Методические рекомендации для врачей гражданской авиации Москва 2004 (стр. 7 из 19)

Конечно, эти данные носят ориентировочный, предварительный характер, что предусмотрено ГОСТ 12.1.037 – 82 и ФАП МО ГА-2002. Окончательные выводы о топике поражения органа слуха возможны только после полной программы аудиометрического обследования.

В практике ВЛЭ имеют место случаи, когда пожилые члены экипажа ВС и лица, подвергающиеся воздействию авиационного шума, демонстрируют снижение слуха, не соответствующее действительности.

В рекомендациях ИКАО предусматривается проведение тестов, которые помогают выявить аггравацию у пилотов. Одним из таких тестов является метод Ломбарда. Метод основан на том, что говорящий человек с нормальным слухом непроизвольно повышает голос при громком шумовом фоне или при наличии маскирующих звуков.

Тест Ломбарда. Обследуемый читает текст или ведет счет. В это время оба уха заглушаются трещотками Барани. При действительной глухоте естественно нет оглушения и голос обследуемого не меняется (отрицательный результат). При мнимой же глухоте заглушение выключает слуховой контроль над голосом и громкость его обычно повышается (положительный результат). Этот опыт можно проводить при заглушении ушей электрическими трещотками или передачей через наушники громкой музыки, шума. Положительный результат свидетельствует о наличии слуха.

2. Исследование камертонами

Из множества существующих камертональных тестов в практике ВЛЭ для дифференциальной диагностики кондуктивной тугоухости и НСТ достаточно применять три теста – Федеричи (F), Ринне (R) и Вебера (W). Для их выполнения необходим низкочастотный камертон C₂₅₆ (допустимо также использование камертона С₁₂₈).

Опыт Вебера (W) определяет латерализацию звука. В норме звучащий камертон, приставленный ножкой на темя, по средней линии, обследуемый слышит одинаково в обоих ушах ("в середине головы"). Такой же результат может быть и при одинаковом поражении органа слуха. При кондуктивной тугоухости звук громче воспринимается в хуже слышащем ухе, при нейросенсорной – в лучше слышащем ухе (←W→; W→; ←W).

Опыт Федеричи (F) проводится следующим образом. Звучащий камертон ножкой попеременно плотно приставляют к козелку, как бы вдавливая его в наружный слуховой проход, и к сосцевидному отростку. Обследуемый должен определить, где он громче слышит звучащий камертон. В норме и при НСТ громче воспринимается звук с козелка (опыт Федеричи положительный, F+), при нарушении звукопроведения более громким воспринимается звук с области сосцевидного отростка (опыт Федеричи отрицательный, F–).

Опыт Ринне (R) подобен опыту Федеричи, однако в отличие от него предполагает количественную (в секундах) оценку слухового восприятия; то есть врач измеряет время, в течение которого обследуемый слышит звучание камертона вначале у ушной раковины, а затем – с сосцевидного отростка. При нормальном слухе и нейросенсорной тугоухости первый показатель выше (опыт Ринне положительный, или R+), при кондуктивной тугоухости наблюдается обратная картина (опыт Ринне отрицательный, или R–).

3. Аудиометрическое обследование

Основу аудиометрии составляют психоакустические методы исследования слуховой функции. Они описаны во многих отечественных руководствах и монографиях (Сагалович Б.М., 1978; Хечинашвили С.Н., 1978; Базаров В.Г. и др., 1984; Таварткиладзе Г.А. и др., 2003). В них изложены общие принципы аудиометрического обследования, которые также необходимо учитывать и соблюдать при обследовании лиц летного состава.

1) Аудиометрическое обследование проводится в специальных звукоизолированных камерах или отдельных помещениях, в которых уровни шума должны соответствовать требованиям ГОСТ 12.4.062-78: не превышать 15 дБА и 50 дБА – для звукоизолированных камер; 30 дБА и 65 дБА – для отдельных помещений (кабинетов).

2) Обследуемый не должен видеть шкалу прибора (аудиометра).

3) Обследование проводит опытный лаборант – аудиометрист или врач.

4) Инструктаж обследуемого об особенностях исследования проводится непосредственно перед выполнением каждого нового теста с помощью микрофона при надетых воздушных наушниках аудиометра.

5) При выполнении отдельных методик аудиометрии необходимо придерживаться единого способа подачи сигнала: от неслышимого к слышимому.

6) Общая продолжительность аудиометрического обследования не должна превышать 60 мин во избежании утомления обследуемого, ослабления его внимания и развития у него слуховой адаптации.

Тональная пороговая аудиометрия. Порог восприятия тона – это минимальная интенсивность звукового раздражителя, при которой появляется ощущение звука. При тональной пороговой аудиометрии определяется слуховая чувствительность на фиксированных частотах (обычно в диапазоне 125 – 8000 Гц). Отметка 0 дБ на аудиограмме соответствует среднему порогу восприятия каждого тона у молодых людей с нормальным слухом. Звуки интенсивностью от 0 до 120 дБ над нормальным порогом слышимости подают обследуемому через воздушный телефон и костный вибратор (телефон). В первом случае в проведении звуковых колебаний к рецепторному аппарату улитки участвуют все структуры наружного, среднего и внутреннего уха, тогда как костное или костно-тканевое звукопроведение практически исключает передачу звука через отделы наружного и среднего уха. Результаты исследований заносятся на специальный бланк (сетку-аудиограмму) на основе системы координат, где интенсивность звука (дБ) указана по оси ординат, а исследуемые частоты (Гц) – по оси абсцисс. Аудиограмма является графическим изображением порогов слуха. По характеру пороговых кривых воздушной и костной звукопроводимости, выведенных отдельно для правого и левого уха (согласно ГОСТ 12.1.037-82), можно определить остроту слуха в децибелах у обследуемого. С целью унификации записи результатов тональной аудиометрии пороги восприятия частот правым ухом принято обозначать „-”, левым – „Ï”, соединяя их сплошной линией при исследовании по воздушному звукопроведению и пунктирной – по костному звукопроведению.

Согласно требованиям ФАП МО ГА-2002 тональная пороговая аудиометрия, как основной метод исследования слуха в целях ВЛЭ, проводится при первичном освидетельствовании лиц летного и диспетчерского состава, бортпроводников, курсантов и кандидатов, поступающих в учебные заведения ГА. В дальнейшем, лицам летного состава в возрасте до 40 лет тональная пороговая аудиометрия проводится 1 раз в 5 лет (через 4 г.), а после 40 лет – 1 раз в 2 года. Лицам летного состава со сниженной слуховой функцией аудиометрическое исследование проводится 1 раз в год, а при нейросенсорной тугоухости – 2 раза в год[†]. Лицам летного состава с выявленным снижением остроты слуха по результатам шепотной акуметрии при проведении очередного медицинского освидетельствования также показано аудиометрическое исследование.

Методом тональной пороговой аудиометрии измеряются те минимальные (пороговые) интенсивности звуков разных частот, которые воспринимает ухо. При анализе результатов исследования определяется разность между данными пороговой интенсивности воспринимаемого звука обследуемым и пороговой интенсивностью воспринимаемого тона данной частоты в норме. Это исследование с достаточной точностью позволяет выявить начальные изменения слуховой функции. Однако, метод тональной пороговой аудиометрии не устраняет основного недостатка исследования слуха – элемента субъективности, так как пороги слуха при исследовании определяются с учетом ответа обследуемого на сигналы. Недостаток этой особенности исследования может проявиться тогда, когда исследование слуха полностью передоверяется лаборантам или врач не имеет возможности прямого контакта с обследуемым и возможности проверять и критически оценивать данные отоскопии, предварительного обследования и анамнеза. При этом необходимо также учитывать и степень вероятности ошибочных (иногда заведомо) ответов обследуемого лица летного состава, затрудняющих оценку результатов аудиометрических измерений.

При проведении тональной пороговой аудиометрии вначале исследуется воздушное звукопроведение, а затем – костное. При исследовании костного звукопроведения костный телефон устанавливается на область сосцевидного отростка ипсилатерально исследуемому уху так, чтобы его рабочая поверхность находилась в месте проекции антрума, не касаясь ушной раковины.

Устанавливается следующая последовательность определения порогов восприятия тонов – 1000, 2000, 4000, 8000 Гц, затем – 1000, 125, 250 и 500 Гц. Порог восприятия на каждой из частот определяется по средней величине не менее трех измерений. Нанесенные на бланк аудиограмм точки, обозначающие пороги слуха для тонов различных частот, соединяются, в результате чего образуются аудиометрические кривые. Оформление результатов тональной аудиометрии проводится отдельно для каждого уха на бланке аудиограмм (ГОСТ 12.1.037 – 82).

При нормальном слухе пороги воздушного и костного звукопроведения совпадают и находятся в пределах 0-10 дБ. (Рис.6). При оценке результатов исследования необходимо учитывать возрастные показатели слуховых порогов.

Рис. 6. Аудиограмма при нормальном слухе

Определение порогов костного звукопроведения следует начинать с аудиометрического опыта Вебера (W) для того, чтобы определить ухо, лучше воспринимающее костное звукопроведение. Костный телефон при этом помещают на середину лба, рабочей поверхностью прижимая к коже. Считается, что ухо, в которое латерализуется звук при опыте Вебера, лучше воспринимает костное звукопроведение. С него и начинают исследование слуховой чувствительности по костной звукопроводимости.