Методические рекомендации для врачей гражданской авиации Москва 2004 (стр. 8 из 19)

Анализ данных тональной пороговой аудиометрии. Как указывалось выше, показателем нормального слуха считаются отклонения порогов восприятия от нулевого уровня в пределах до 10 дБ на каждой из частот. Это свидетельствует о сохранной слуховой функции при условии, если кривые воздушного и костного звукопроведения совпадают или находятся рядом. Уровень кривой воздушного звукопроведения позволяет судить о состоянии тонального слуха по всему диапазону частот.

Уровень кривой костного звукопроведения считается одним из основных критериев состояния звуковоспринимающего отдела звукового анализатора. Взаимное расположение кривых воздушного и костного звукопроведения характеризует состояние звукопроводящего отдела. Если кривые расположены рядом, т.е. костно-воздушный "разрыв" отсутствует, то это свидетельствует о том, что функция звукопроводящего отдела сохранена. Наличие костно-воздушного "разрыва" говорит о поражении звукопроводящего отдела анализатора. Сочетание костно-воздушного "разрыва" с ухудшением восприятия костного звукопроведения обычно бывает при комбинированном поражении звукопроводящего и звуковоспринимающего отделов звукового анализатора.

При патологии среднего уха нарушается передача звуковых сигналов от наружного уха к внутреннему, поэтому пороги слышимости при воздушном звукопроведении повышаются, преимущественно в диапазоне низких и средних частот (до 40 дБ). В то же время при костном звукопроведении сигналы воспринимаются при нормальных уровнях интенсивности, так как остаются сохраненными рецепторный аппарат улитки и нервные слуховые пути. Так на тональной пороговой аудиограмме выглядит кондуктивная тугоухость. При этом разность между значениями порогов слышимости по воздушному и костному звукопроведению представляется на аудиограмме в виде костно-воздушного интервала (Рис.7). Однако,

Рис. 7. Аудиограмма при кондуктивной тугохости

следует отметить, что пороги при костном звукопроведении не могут быть выше порогов при воздушном звукопроведении. При проведении тональной пороговой аудиометрии у лиц летного состава определенную сложность может представлять возможность переслушивания неисследуемым, лучшеслышащим ухом. Это может происходить при различной степени нарушения слуха в правом и левом ухе. В частности, типичной является так называемая ложная кондуктивная тугоухость, диагностируемая при односторонней нейросенсорной патологии. Предотвратить получение ошибочных результатов позволяет заглушение (маскировка) неисследуемого уха широко – или узкополосным шумом интенсивностью 60-70 дБ. Можно выделить некоторые наиболее типичные аудиограммы, получаемые при нарушении звукопроведения. Так, кондуктивная тугоухость с дополнительным повышением порогов звуковосприятия в области 2000 Гц, называемым "зубцом Кархарта", характерна для отосклероза (Рис.8). Установлению диагноза помогают данные анам-

Рис. 8. Аудиограмма больного отосклерозом

неза (одностороннее постепенное снижение слуха с дальнейшим переходом в двустороннюю тугоухость, шум в ушах, улучшение разборчивости речи в шуме) и отоскопии (неизмененные или истонченные барабанные перепонки). Иная картина (кондуктивная тугоухость с понижением порога в области 2000 Гц) часто наблюдается при рубцовом, адгезивном процессе в барабанной полости (Рис. 9). Данные отоскопии и анамнеза подтверждают диагноз.

Рис. 9. Аудиограмма больного адгезивным отитом

При поражении сенсорных элементов органа Корти и отсутствии сопутствующего нарушения звукопроведения, что характерно для нейросенсорной тугоухости, пороги слышимости по воздушному звукопроведению и костному – совпадают (Рис.10, 11). При таком нарушении слуха воздушная и костная проводимость страдают в одинаковой степени.

Рис. 10. Аудиограмма при НСТ (инфекционного генеза)

Рис. 11. Аудиограмма больного, работающего в условиях шума и вибрации. Диагноз: НСТ I степени (легкое снижение слуха).

Смешанная тугоухость (комбинированная) характеризуется наличием признаков нарушения звукопроведения и звуковосприятия. На тональной пороговой аудиограмме это проявляется повышением порогов воздушного и костного восприятия. Однако, при этом на аудиограмме обязательно сохраняется выраженный в различной степени костно-воздушный "разрыв" Эта форма тугоухости часто наблюдается при хроническом среднем отите и является признаком вовлечения в патологический процесс структур внутреннего уха (Рис.12).

Рис. 12 Аудиограмма при комбинированной тугоухости

(хронический гнойный средний отит)

При подозрении врача оториноларинголога на то, что обследуемый заведомо дает неправильные ответы при аудиометрии, необходимо проведение повторной аудиометрии через различные промежутки времени. Колебания слуха имеют место у всех тугоухих и зависят от ряда моментов – самочувствия больного, усталости и т.д. В количественном отношении эти колебания незначительны (обычно не больше 5-10 дБ), но что является наиболее важным, они не отражаются на общем характере аудиограммы (направление кривой, спады, подъемы). При аггравации ответы обследуемого являются произвольными и аудиограмма отражает не объективное состояние слуха, а эти произвольные ответы. Установлено, что обследуемый в таких случаях обычно не в состоянии запомнить высоту и силу различных тонов, которые он указывал как пороговые, и повторые аудиограммы резко отличаются одна от другой не только количественно, но и качественно. На основании такого расхождения аудиограмм можно распознавать аггравацию.

Выявить заведомо неправильные ответы обследуемого при тональной пороговой аудиометрии помогает также способ изменения шага в 5 дБ подаваемого тона на шаг в 1 дБ (если позволяют технические возможности аудиометра).

Данные тональных аудиограмм позволяют получить количественную характеристику снижения слуха при различных видах тугоухости (по степени снижения слуха на одно или оба уха). Для этих целей предложена международная классификация степеней тугоухости, которая основана на определении средних значений порогов звуковосприятия на речевых частотах 500, 1000, 2000 и 4000 Гц. Для вычисления степени потери слуха необходимо сложить значение потери слуха в децибелах по воздушной проводимости на каждой из четырех частот речевой зоны (500, 1000, 2000 и 4000 Гц) и полученную сумму разделить на 4. Частное от деления определяет среднюю потерю слуха в децибелах на данных частотах. Значение средней потери слуха соответствует одной из 4-х степеней потери слуха (см. таблицу 9).

Таблица 9

Международная классификация степеней тугоухости[‡]

Степень тугоухости	Среднее значение порогов слышимости на речевых частотах (дБ)
I	26-40
II	41-55
III	56-70
IV	71-90
Глухота	≥91

При анализе результатов тональной пороговой аудиометрии необходимо учитывать, что даже у здорового человека после 40 лет на тональной аудиограмме наблюдается постепенное повышение порога слуха восприятия высоких частот (Рис.13). Этот процесс, связанный с развитием возрастных изменений в различных

Рис. 13 Возрастные изменения порогов слуха

отделах звукового анализатора, обозначается термином "пресбиакузис" и обусловлен проявлениями возрастной инволюции слуха, признаки которой во многом определяются перенесенными в различные периоды жизни заболеваниями. В зависимости от степени проявления отдельных факторов в общем комплексе причин возрастного снижения слуха, они могут быть по-разному выражены в пределах одного и того же возраста (таблица 10).

Таблица 10

Пороги слуха (дБ) у практически здоровых людей в зависимости от

возраста (среднее значение и пределы колебания) (по ГОСТ 12.4.062-78)

Звуковые частоты, Гц	Возраст (г.)	20-29		30-39		40-49		50-59
	Пороги слуха (дБ) пол	Среднее значение	Пределы колебаний	Среднее значение	Пределы колебаний	Среднее значение	Пределы колебаний	Среднее значение	Пределы колебаний
125	М Ж	0 0	≤ 5 ≤ 5	2 2	≤ 5 ≤ 5	2 2	≤ 10 ≤ 5	5 5	≤ 10 ≤ 10
250	М Ж	0 0	≤ 5 ≤ 5	1 1	≤ 5 ≤ 5	3 2	≤ 10 ≤ 5	5 5	≤ 10 ≤ 10
500	М Ж	0 0	≤ 5 ≤ 5	1 1	≤ 5 ≤ 5	3 2	≤ 10 ≤ 5	6 8	≤ 15 ≤ 15
1000	М Ж	1 0	≤ 5 ≤ 5	2 2	≤ 7 ≤ 8	4 5	≤ 9 ≤ 10	8 8	≤ 16 ≤ 18
2000	М Ж	2 0	≤ 10 ≤ 5	2 3	≤ 7 ≤ 9	6 5	≤ 14 ≤ 11	14 10	≤ 27 ≤ 20
4000	М Ж	3 0	≤ 10 ≤ 5	5 5	≤ 13 ≤ 13	17 8	≤ 31 ≤ 15	26 14	≤ 41 ≤ 30
6000	М Ж	3 1	≤ 10 ≤ 6	6 6	≤ 15 ≤ 13	16 11	≤ 28 ≤ 25	27 16	≤ 42 ≤ 31
8000	М Ж	3 1	≤ 8 ≤ 5	7 7	≤ 17 ≤ 15	18 13	≤ 33 ≤ 23	27 21	≤ 45 ≤ 37

Поэтому, по аналогии с другими проявлениями старения было предложено выделить понятие "преждевременного пресбиакузиса" (Сагалович Б.М., 1978). Тональная пороговая аудиометрия является основным доступным методом оценки слуха при пресбиакузисе, проявление которого характеризуется повышением порогов слуха, главным образом, в области высоких частот: 4-8-10 кГц.