Третий тип В-клеточной лимфомы кожи — лимфосаркома кожи — характеризуется максимально выраженной малигнизацией В-лимфоцитов. Опухолевый пролиферат составляют преимущественно иммунобласты и незрелые, атипичные клетки. Это наиболее злокачественная лимфома кожи. Появляется одиночный, почти безболезненный карбункулоподобный синюшно-багровый узел, плотной консистенции, с геморрагиями на поверхности, 3–5 см в диаметре. Иногда узлов несколько. Локализация: нижние конечности, туловище, реже — верхние конечности, лицо. Характерно быстрое метастазирование опухоли в регионарные лимфоузлы и генерализация опухолевого процесса гематогенным путём на фоне распада опухолевых узлов. Продолжительность болезни с момента возникновении опухоли редко больше 1 года и заканчивается летальным исходом.
Диагностика лимфом кожи
Она базируется на комплексной оценке клинических, морфологических и цитологических особенностей заболевания. В Республике Беларусь для практического здравоохранения разработана специальная диагностическая программа. Она предполагает установление клинического диагноза с выделением клинической формы; морфологическое подтверждение с определением структуры инфильтрата, его топики, агрессивности и клеточного состава; клинико-лабораторное обследование, включающее общие анализы крови и мочи, биохимический, ферментный и иммунологические анализы крови; инструментальные обследования жизненно важных органов (рентген, ЭКГ, УЗИ и др.), биопсию лимфоузлов, консультации смежных специалистов.
Дифференциальная диагностика лимфом кожи
Проводится с поражениями кожи при гемодермиях и дерматозах, патоморфологической основой которых является реактивная или воспалительная лимфоидная гиперплазия (кольцевидная центробежная эритема, эозинофильная гранулёма лица, актинический ретикулоид, лейкемиды, бляшечный парапсориаз, лепра и др.)
Лечение
Продолжительность и количество курсов лечения строго индивидуальны исходя из диагноза и состояния больного.
Лечение лимфом кожи проводится курсовым и перманентным методами. При курсовом лечении интервалы между курсами 1,5–2 месяца.
При перманентном методе происходит сочетание курсового метода и поддерживающей терапии между курсами.
При лимфомах кожи комплекс лечебных мероприятий включает в себя первично-сдерживающую, курсовую и поддерживающую терапию.
При начальных признаках нарушения дифференцировки лимфоидных клеток и при медленном прогрессировании клинических проявлений, прежде всего трехстадийная и пойкилодермическая мономорфные лимфомы кожи, назначается первично-сдерживающая терапия с целью замедления прогрессирования заболевания и сдерживания роста клона патологических клеток. Наряду с рекомендациями по улучшению труда и отдыха, ограничению инсоляции, проводится активная медикаментозная терапия. Она включает в себя гипосенсибилизирующие, общеукрепляющие препараты и витамины, адаптогены, энтеросорбенты, дезинтоксицирующие средства, иммуномодуляторы, физиотерапевтическое лечение.
При ухудшении клиники и нарастания признаков нарушения диффе-ренцировки клеток назначается курсовая терапия, включающая глюко-кортикоиды, цитостатики, интерлейкины, ароматические ретиноиды, лучевую и электронно-лучевую терапию и их комбинации. Так, на ранних стадиях
Т-клеточной лимфомы хорошим терапевтическим эффектом обладают производные преднизолона, дексаметазона, бетаметазона. Отмечена также хорошая эффективность ПУВА-терапии, при которой тормозится деление Т-хелперных клеток ввиду образования ковалентных сшивок псораленов с ДНК этих пролиферирующих клеток. Эффективной оказалась комбинированная терапия интерферонами (реаферон или интрон-А) с ПУВА или с цитостатиками, или с ароматическими ретиноидами. При узловатой форме В-клеточной лимфомы кожи московская школа дерматоонкологов рекомендует использовать различные полихимиотерапевтические режимы: ЦВП-циклофосфан, винкристин и преднизолон, или ЦАВП-циклофосфан, адриамицин, винкристин и преднизолон.
Поддерживающая терапия между курсами — это глюкокортико-стероидные препараты, иммуномодуляторы, альфа-, бета- или гамма-интерфероны, препараты-адаптогены. Больные лимфомами кожи подлежат диспансерному наблюдению. В Республике Беларусь разработана и уже внедряется такая программа диспансерного наблюдения. Экспертиза трудоспособности проводится специализированной МРЭК по месту жительства больного после представления соответствующей документации о заболевании.
Ситуационные задачи
№ 1
На прием к дерматологу обратилась женщина 68 лет, которая на протяжении 4 месяцев страдает мучительным кожным зудом, распространенной сыпью на коже туловища и конечностей. Несколько раз обращалась на прием к дерматологу, который диагностировал «кожный зуд», «токсидермию», «экзематиды». Назначаемое лечение антигистаминными и седативными препаратами, кортикостероидными мазями давало лишь временный эффект.
При осмотре: на коже в указанных областях множество высыпаний пятнистого характера, розово-цианотичной окраски, неправильной формы и различных размеров, некоторые с небольшой инфильтрацией.
Вопрос:
1. Какой комплекс лабораторных исследований должен быть проведен в подобном случае?
2. Какие дерматологические заболевания могут скрываться под описанной клиникой?
3. Тактика дерматолога при установлении диагноза «лимфома кожи».
№ 2
Больной 72 лет, на протяжении 3 лет страдает бляшечным парапсориазом. Заболевание характеризуется отчетливо выраженными бляшками различной величины округлой формы, застойно-розового цвета с незначительным шелушением на поверхности, на некоторых из них вырисовывается ромбовидный рисунок. При поскабливании характерной «псориатической триады» не выявляется. Локализация — туловище и конечности. После разрешения на месте бляшек остается легкая атрофия кожи с телеангиоэктазиями. Периодически беспокоит зуд. В летнее время состояние кожи несколько улучшается. Гистологическое исследование кожи не проводилось.
Вопрос:
1. Возможна ли диагностическая ошибка в данном случае?
2. Может ли у больного иметь место лимфома кожи? Если да, то какая клиническая форма?
3. Как уточнить диагноз?
4. Может ли бляшечный парапсориаз трансформироваться в лимфому кожи?
№ 3
Больная 38 лет. Заболевание началось 3 года назад с появления в области живота нескольких розовых пятен. Дерматолог заподозрил розовый лишай, назначенное лечение эффекта не дало. Летом пятна побледнели, осенью окраска вновь усилилась, появились новые аналогичные очаги. При возникновении новых пятен отмечался преходящий зуд. При повторном обращении к врачу диагностирован экзематид, проводилось лечение фторокортом. От применения мази пятна исчезали, но затем появлялись вновь. В течение 2 лет болезни площадь очагов постепенно увеличивалась, рисунок кожи в них стал более выраженным, поверхность шероховатой. Лабораторные анализы крови, мочи всегда были в пределах нормы. С диагнозом парапсориаз больная длительно получала витаминотерапию, смазывания очагов кортикостероидными мазями. На 3-м году болезни один из очагов на груди инфильтрировался, кожа над ним приобрела застойно-красный цвет. Из очага взята биопсия. Микроскопическое исследование выявило дермальный полосовидный инфильтрат, состоящий преимущественно из скоплений лимфоидных клеток, с четкой нижней границей и прослойкой малоинфильтрированного коллагена между инфильтратом и эпидермисом сверху. Кроме обычных лимфоцитов, обнаруживаются клетки с увеличенным ободком базофильной цитоплазмы и неравномерными по величине ядрами.
Вопрос:
1. Каким заболеванием страдает больная?
2. Почему заболевание длительное время не диагностировалось?
3. Какая терапевтическая тактика проводится при данной патологии?
№ 4
Больной 57 лет. Заболевание началось с покраснения кожи рук и ног, что сопровождалось зудом. Лечился в течение 3-х недель у дерматолога с диагнозом «дерматит». Несмотря на лечение состояние ухудшалось, зуд усилился, поражение кожи распространилось на другие участки, появилось мокнутие. Больному были назначены кортикостероиды, которые вызвали улучшение состояния кожи, уменьшение зуда. Через 3 недели больной был выписан в состоянии клинической ремиссии. Через 4 месяца больной поступил на лечение повторно в связи с новым обострением. Поражение кожи приобрело универсальный характер, зуд стал нестерпимым, увеличились все лимфатические узлы, стали выпадать волосы. В стационаре поставлен диагноз: «эритродермия неясной этиологии».
Вопрос:
1. О каких заболеваниях можно думать?
2. Что требуется для уточнения диагноза?
3. Может ли подобная клиническая картина наблюдаться при лимфомах кожи? Если да, то какая форма лимфомы у данного больного?
4. Какой терапевтической тактики придерживаются при быстро прогрессирующих лимфомах кожи?
№ 5
Больной 70 лет поступил в микологическое отделение кожно-венеро-логического диспансера с диагнозом «распространенный рубромикоз гладкой кожи, онихомикоз стоп и кистей». Диагноз выставлен на основании обнаружения в чешуйках гладкой кожи и ногтевых пластинках грибкового мицелия, посев на среду Сабуро дал рост Trichophyton rubrum. По словам больного, сыпь на коже существует около 8 месяцев, беспокоит мучительный зуд, поражение ногтевых пластинок возникло много лет назад. Дерматолог, к которому обращался пациент ранее, неоднократно рекомендовал госпитализацию для лечения пораженных ногтей, но больной постоянно отказывался. В домашних условиях ногтевые пластинки регулярно обрабатывались раствором йода, кожа стоп смазывалась различными фунгицидными средствами, однако заметного эффекта не было. В связи с прогрессированием поражения кожи, постоянным мучительным зудом, неэффективностью амбулаторного лечения больной госпитализирован. При осмотре обращает на себя внимание выраженная сухость кожи, очаги поражения локализуются в области ягодиц, задней поверхности бедер и голеней, внутренней поверхности запястий, вокруг голеностопных суставов, на подошвах. Кожа в очагах имеет синюшно-буроватый оттенок, шелушится, пушковые волосы отсутствуют, от расчесов видны многочисленные экскориации. Больному назначена обработка кожи салицилово-бензойной мазью, лечение онихомикоза наружными кератолитическими и фунгицидными средствами, прием антигистаминных препаратов. В течение 2-х недель заметного эффекта не получено, рекомендована биопсия кожи. В гистологическом препарате в верхней части дермы выявлен инфильтрат из лимфоидных элементов с начальными признаками нарушения дифференцировки и наличие лимфоидных клеток типа пролимфоцитов.