Вопрос:
1. Поставьте больному развернутый диагноз.
2. В чем причина запоздалой диагностики лимфомы кожи?
3. Как, по вашему мнению, должна проводиться терапевтическая тактика у данного больного?
№ 6
Больной 54 лет, болеет около 1,5 лет. Заболевание началось с появления на внутренней поверхности правого бедра синюшного пятна, достигшего в течение нескольких недель величины ладони, после чего рост приостановилася. Никаких субъективных ощущение в области очага поражения не было. Обращение к дерматологу было вызвано выраженным уплотнением в данном месте. Первоначальный диагноз — «бляшечная склеродермия». Назначенное лечение лидазой, сосудорасширяющими препаратами, антибиотиками эффекта не дало, процесс постепенно прогрессировал. К концу первого года болезни очаг поражения представлял собой выступающий над поверхностью кожи опухолевидный инфильтрат синюшного цвета с несколько неровной поверхностью. Был заподозрен саркоидоз, взята биопсия. При гистологическом исследовании в дерме обнаружен мощный инфильтрат, образованный пролиферацией лимфоцитов, пролимфоцитов и клеток типа лимфобластов.
Вопрос:
1. Ваш диагноз.
2. О какой форме лимфомы кожи идет речь?
3. Определите лечебную тактику.
№ 7
Пациентка, 68 лет, болеет более 20 лет. Заболевание началось с возникновения на коже предплечья зудящего эритематозного очага с шелушением. Затем подобные очаги появились на коже бедер. На месте старых очагов возникали атрофические участки, волосы выпадали. На протяжении нескольких лет похожие очаги появлялись на других участках кожи. Заболевание диагностировалось, как микробная и себорейная экзема, рубромикоз, идиопатическая атрофия кожи. Больная получала разнообразную терапию, но продолжалось прогрессирование процесса. Постепенно число очагов увеличивалось, стали нарастать инфильтративные изменения, зуд приобрел постоянный, иногда мучительный характер. К концу 20-го года заболевания на распространенных участках кожи сформировались инфильтративные бляшки, некоторые с мокнущей поверхностью. На волосистой части головы очаги поражения имели опухолевидный характер и находились в состоянии распада.
Вопрос:
1. Какая клиническая форма лимфомы, вероятнее всего, имеет место у данной больной?
2. Почему заболевание длительное время диагностировалось неправильно?
3. Какое лечение на данном этапе наиболее целесообразно?
№ 8
Больной 45 лет. Заболевание началось 9 месяцев назад с появления узелковых высыпаний на коже голеней, некоторые из них через 2 недели стали изъязвляться. При обращении к дерматологу диагностирован аллергический васкулит, назначено лечение ампициллином, аскорутином, глюконатом кальция, обработка элементов анилиновыми красителями. Несмотря на лечение, продолжалась генерализация процесса, очаги поражения стали возникать на бедрах, ягодицах, половых органах и верхних конечностях. Часть элементов на голенях превратилась в узлы. Общее состояние больного весь этот период было нормальным, результаты клинических анализов — без отклонений от нормы. Назначены терапевтические дозы кортикостероидов, что вызвало временную ремиссию. Через полгода после прекращения приема поддерживающих доз кортикостероидов появились признаки прогрессирования процесса, элементы стали подвергаться некрозу, усилился геморрагический оттенок в окраске, увеличились лимфоузлы в бедренных, паховых и подмышечных областях. Состояние больного продолжало оставаться нормальным, анализы — без выраженного отклонения от нормы. Впервые взята биопсия, выявившая изменения, характерные для лимфомы высокой степени злокачественности. Через 7 месяцев, несмотря на применение цитостатических препаратов и поддерживающих доз кортикостероидов, у больного наступила генерализованная лимфаденопатия, увеличились печень и селезенка, появились изменения в крови.
Вопрос:
1. О какой клинической форме лимфомы кожи идет речь?
2. Почему длительное время не было настороженности в отношении данного диагноза?
3. Какая наиболее рациональная терапевтическая тактика в подобных случаях?
№ 9
Больная 79 лет. Заболевание началось с возникновения зуда в области живота, где позднее появилась гиперемия. Затем стали появляться аналогичные пятна на соседних участках кожи. Назначение антигистаминных препаратов и кортикостероидных мазей привело к исчезновению пятен, но вскоре высыпания возобновились, и довольно быстро стали формироваться синюшные, нерезко очерченные узлы плотной консистенции. В течение 5 месяцев узлы сформировались на животе, молочных железах, в пахово-бедренной области. Через месяц один из узлов у основания левой молочной железы распался с образованием поверхностной язвы. Общее состояние, несмотря на обильные высыпания, оставалось нормальным, изменений в крови не было, лимфатические узлы не пальпировались. Все время больная оставалась без диагноза и лечилась кортикостероидными мазями. После консультации на кафедре кожных и венерических болезней медицинского университета проведена диагностическая биопсия. При гистологическом исследовании обнаружена мощная полиморфно-клеточная инфильтрация в дерме и гиподерме, среди клеток преобладали лимфоидные элементы с выраженным клеточным атипизмом, наблюдалось много митозов. Несмотря на комбинированную цитостатическую терапию, больная спустя 2 месяца умерла при явлениях генерализации опухолевого процесса.
Вопрос:
1. Какая форма лимфомы кожи, медленно или быстропрогрессирующая, имела место у данной больной?
2. Можно ли при подобном варианте заболевания проводить: хирургическое лечение; лучевую терапию?
№ 10
Какие из нижеперечисленных методов лечения используются и какие не используются при лимфомах кожи? Выберите методы лечения, которые целесообразно применять при медленно и быстропрогрессирующих формах заболевания:
- адаптогены;
- поливитаминотерапия;
- антигистаминные препараты;
- кортикостероиды;
- УФО;
- антибиотики;
- ПУВА-терапия;
- цитостатики;
- препараты интерферона;
- лучевая терапия;
- ароматические ретиноиды;
- хирургическое лечение.
ЛИТЕРАТУРА
Основная
1. Кожные и венерические болезни. Под редакцией проф. О.Л. Иванова. – М.: «Шико». 2002. – С. 261–270.
2. Секреты дерматологии (Джеймс Е. Фитцпатрик, Джон Л. Элинг.). / СПб.: Невский диалект. – 1999. – С. 357–367.
Дополнительная
1. Дерматовенерологический справочник. (А.Т. Сосновский, Н.З. Яговдик,
И.Н. Белугина). – Мн.: Вышэйшая школа, 2001. – С. 558–570.
2. Основы дерматовенерологии в вопросах и ответах:Руководство для врачей. Под редакцией проф. А.В. Самцова. СПб.: СпеЛит. – 2000. – С. 243–252.
3. Кожные и венерические болезни. Т. 3. Руководство для врачей. Под редакцией Ю.К. Скрипкина – М.: Медицина. – 1996. – С. 83–106.
ОГЛАВЛЕНИЕ
Цель и задачи .................................................................................................. 3
Учебный материал.......................................................................................... 3
Лимфомы кожи ........................................................................................ 3
История учения о лимфомах кожи.......................................................... 4
Этиология и патогенез ............................................................................ 4
Классификация лимфом кожи ................................................................. 5
Т-клеточные лимфомы кожи ......................................................... 6
В-клеточные лимфомы кожи ......................................................... 8
Диагностика лимфом кожи ................................................................... 10
Дифференциальная диагностика лимфом кожи ................................... 10
Лечение .................................................................................................. 10
Ситуационные задачи .................................................................................. 11
Литература .................................................................................................... 16