Минздравом Республики издан приказ № 603 от 28.12.2000 г. «О запрещении курения в учреждениях здравоохранения и учебных учреждениях».
Таким образом, борьба с курением является одной из первоочередных задач участкового терапевта.
Эффективные меры по борьбе с курением должны носить медико-социальный характер, но у медицинских работников амбулаторно-поликлинических учреждений, прежде всего участковых врачей, в этой сфере есть свои задачи:
1. Стремиться к отказу от курения среди курящих
2. Сделать все возможное, чтобы стало меньше вновь закуривших, особенно среди подростков и женщин.
3. Стремиться к предотвращению возврата к курению, особенно в течение первого года после отказа от него, когда высока вероятность рецидива.
Существенным моментом при проведении работы по антиникотиновой пропаганде является личный пример медицинского работника. К сожалению, по данным американского онкологического общества врачей, курят около 50% врачей. Курящий врач не должен допускаться к антикурительной пропаганде.
Бурное развитие техники, автоматизации, транспорта, телевидения привело к снижению двигательной активности, причем не только у лиц умственного, но и у лиц физического труда. Физическая активность значительно уменьшилась не только на работе, но и в домашних условиях, что отрицательно сказывается на состоянии сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, обмена веществ и др.
По данным Фремингемского проспективного исследования риск смерти, от коронарной болезни у физически малоактивных в 3 раза выше, чем у лиц, ведущих активный образ жизни. Риск внезапной смерти у лиц, занимающихся регулярно физическими упражнениями, на 59% меньше, чем у лиц, ведущих малоподвижный образ жизни.
Физическая активность является важной профилактической мерой предупреждения неблагоприятных последствий малоподвижного образа жизни (развитие ожирения, АГ, заболеваний сердечно-сосудистой системы, обменных нарушений). Основное внимание следует обратить на повседневную физическую активность пациентов и резервы её увеличения, особенно у лиц, выполняющих работу сидя. Гиподинамия - 5 часов ежедневно в сидячем положении и в неделю менее 10 часов физических упражнений.
Возможные механизмы защитного влияния физической активности разнообразны:
▪ снижение работы сердца и потребности в кислороде (вследствие снижения ЧСС в покое и при субмаксимальной физической нагрузке;
▪ •снижение сердечного выброса, снижение уровня циркулирующих катехоламинов);
▪ •снижение артериального давления;
▪ •повышение электрической стабильности;
▪ повышение или поддержание на должном уровне доставки кислорода к миокарду.
Регулярная физическая активность может влиять на развитие заболевания путем воздействия на другие факторы риска (снижение распространенности курения при увеличении физической активности, снижение АД у больных мягкой артериальной гипертензией, снижение избыточной массы тела). Умеренная физическая активность повышает фибринолитическую активность плазмы крови, снижая этим риск коронарного тромбоза и инфаркта миокарда, способствует повышению в плазме крови уровня холестерина ЛПВП. Чтобы заметно повлиять на уровень ЛПВП, нужны продолжительные физические тренировки, например, для достоверного повышения уровня ЛПВП мужчины среднего возраста должны пробегать в неделю около 15 км в течение 9 месяцев.
Участковый врач - терапевт должен выяснить двигательный режим каждого обследуемого с учетом его профессиональной деятельности (на работе, в домашних условиях, в выходные и праздничные дни и т.д.). Это позволит правильно организовать двигательный режим, его коррекцию в динамике.
Уровень физической активности определяется, как правило, индивидуально, особенно, если речь идет о спортивных тренировках, соревнованиях. Однако большинство пациентов могут выполнять физические упражнения аэробного циклического характера (ходьба, бег, плавание, утренняя гимнастика), которые улучшают энергетический обмен, повышают насыщение тканей кислородом.
Перед началом занятий нужно провести медицинское обследование в зависимости от возраста:
- до 30 лет - обычный врачебный осмотр,
- от 30 до 40 лет - к осмотру необходимо добавить запись ЭКГ покоя,
- старше 40 лет - тренировки рекомендуется начинать во врачебно-физкультурных диспансерах с предварительным проведением пробы с физической нагрузкой.
Советы больным по повышению физической активности в каждом конкретном случае необходимо сопровождать четкими рекомендациями по самоконтролю за адекватностью выполняемых нагрузок. Наиболее реальна для практического осуществления и наиболее физиологична ходьба, особенно для больных, ранее не имевших физических нагрузок.
Лицам старше 40 лет повышение физической активности рекомендуется начинать с дозированной ходьбы (постепенное увеличение ее темпа и дистанции).
Ожирение признано ВОЗ неинфекционной эпидемией нашего времени в связи с его широкой распространенностью среди населения, высоким риском развития сердечно - сосудистых заболеваний, ранней инвалидизацией и преждевременной смертностью.
За последние 20 лет показатели распространенности ожирения возросли почти в 3 раза. Численность людей, страдающих ожирением, прогрессивно увеличивается каждые 10 лет на 10%.
В ноябре 2006г. в Стамбуле состоялась Европейская министерская конференция ВОЗ по борьбе с ожирением, которая приняла документ «Европейская хартия по борьбе с ожирением» - это главный политический документ, в котором дается описание ключевых действий, способствующих формированию здоровых привычек питания и физически активного образа жизни. Цель – обуздать эпидемию ожирения в Европейском регионе и обратить существующую тенденцию вспять. В конце XX века стало очевидным, что эпидемия ожирения в Европе представляет собой беспрецедентное явление, которое недооценивается, плохо изучено и не полностью осознается как огромная государственная проблема, имеющая значительные экономические последствия. Плохое питание, недостаточная физическая активность и вызванное ими ожирение с сопутствующими болезнями вносят значительный вклад в заболеваемость и преждевременную смертность населения. Принятая Хартия должна оказать ощутимое воздействие на решение проблемы ожирения в Европейском регионе и за его пределами.
По данным ВОЗ, более 1 млрд. человек по всему миру страдает от избыточного веса. Ожирение стало социальной проблемой в странах с высоким экономическим уровнем жизни. Примерно каждый пятый житель Великобритании страдает ожирением.
Значение избыточной массы тела как фактора риска многих неинфекционных заболеваний признано большинством исследователей. Прослеживается прямая зависимость между избыточной массой и заболеваемостью, тучностью, смертностью. Ожирение ассоциируется с атеросклерозом, АГ, сахарным диабетом, холелитиазом, остеоартрозом и подагрой. Известно, что избыточная масса тела повышает риск развития ИБС в 1.3 -3,2 раза (при увеличении массы тела на 30% - в 2 раза). Смертность от ИБС у лиц с избыточной массой в 1,7 раза больше, чем у лиц с нормальной массой.
Участковому терапевту, занимающемуся активным выявлением лиц с избыточной массой, необходимо знать нормальные величины индекса массы тела, который можно определить с помощью индекса Кетле (ИК). Рассчитывается он по формуле:
масса тела, кг
рост в м2
Согласно классификации ВОЗ (1997), во всем диапазоне вариаций ИК у взрослых выделяют 4 уровня:
менее 18,5 кг/м2 в квадрате - недостаточная масса тела;
18,5-24,9 кг/м2 в квадрате - нормальная масса тела;
25-29,9 кг/м2 в квадрате - избыточная масса тела;
30 кг/м2 - 34,9 кг/м2 ожирение I степени;
35 кг/м2 – 39,9 кг/м2 - ожирение II степени;
40 кг/м2 и более – ожирение III степени.
Особую опасность представляет собой центральный тип ожирения с преимущественным отложением жира в абдоминальной области. Частое сочетание висцерального ожирения, нарушений углеводного, липидного обмена, нарушений дыхания во время сна и АГ и наличие тесной патогенетической связи между ними послужило основанием для выделения их в самостоятельный синдром - "метаболический". Выделение МС имеет большое клиническое значение, поскольку, с одной стороны, это состояние является обратимым, т.е. при соответствующем лечении можно добиться исчезновения или, по крайней мере, уменьшения выраженности основных его проявлений, а с другой стороны, оно предшествует возникновению таких болезней, как сахарный диабет типа 2 и атеросклероз - заболеваний, которые в настоящее время являются основными причинами повышенной смертности населения.
Абдоминальный тип ожирения можно распознать по характерному перераспределению жировой ткани. Это андроидный тип ожирения, с преимущественным отложением жира в области живота и верхнего плечевого пояса (тип "яблоко"), в отличие от гиноидного (типа "груша") с отложением жира в области бедер и ягодиц. В целом ряде исследований была выявлена прямо пропорциональная зависимость между массой тела и общей смертностью.
Ожирение I степени увеличивает риск развития СД типа 2 в 3 раза, II ст. - в 5 раз и III ст. - в 10 раз.
Индекс талия/бедра (ИТБ):
- окружность талии (ОТ) - наименьшая окружность, измеренная ниже грудной клетки над пупком;
- окружность бедер (ОБ) - измеряется на уровне больших вертелов бедренной кости;
ИТБ=ОТ/ОБ:
- 0,8-0,9 - промежуточный тип распределения жировой ткани;
- меньше 0,8 - геноидный (бедренно-ягодичный);