Начальный кариес при герметизации фиссуры приостанавливается вследствие того, что кариесогенные бактерии не могут вызвать деминерализацию эмали в отсутствии сахарозы и других кариесогенных факторов.
Если со времени прорезывания зубов прошло несколько лет, а они остались интактными, тогда необходимости в герметизации фиссур нет. Но во время пиков прироста кариеса в раннем подростковом возрасте и у беременных женщин необходимо индивидуально решать вопрос о целесообразности применения силантов. При активном течении кариеса герметизации фиссур должна предшествовать реминерали-зующая терапия. В регионах, где в питьевой воде концентрации фторидов низкие или даже следовые, необходимо расширить показания к использованию силантов, а в регионах, где распространен флюороз, их применение нужно ограничить.
При наличии у подростков кариозных дефектов наряду с хроническими соматическими заболеваниями, например, коллагенозами, показания к герметизации фиссур должны быть расширены. Это относится и к пигментированным фиссурам, в которых кариес рентгенологически не определяется. При пигментации и декальцинации в области фиссур у детей с компенсированным% кариесом и у молодых людей, четко соблюдающих правила гигиены полости рта, возможна герметизация после предшествующей реминерализующей терапии.
Относительными противопоказаниями к проведению метода герметизации являются: отсутствие выраженных фиссур и ямок на жевательной поверхности; отсутствие пространства фиссуры, в котором скапливается мягкий зубной налет; неуверенность стоматолога в ин-тактности фиссуры; отмечается плохая гигиена полости рта (невозможно проведение метода в первое посещение), а также наличие кариозной полости на жевательной или контактной поверхности в случае, если обработка ее повлечет за собой выведение на окклюзионную поверхность.
Отмечаются следующие оптимальные сроки герметизации у пациентов: первых постоянных моляров в возрасте от 6 до 7 лет, премоля-ров - от 9 до 10 лет и вторых постоянных моляров - с 9 до 11 лет.
Методы обследования фиссуры:
1. Фиссуру очистить от зубного налета и просушить. Не использовать для обследования острый зонд, так как он может повредить поверхностный слой эмали, а в глубоких и интактных фиссурах может застревать.
2. Осмотр зуба. Он позволяет выявить: здоровые и пигментированные фиссуры, пигментированные и декальцинированные, а также фиссуры с кариозной полостью.
3. Транслюминесценция: выключить в стоматологической установке свет и приложить светящийся конец зеркала с щечной и язычной сторон - кариес дентина дает тень.
4. Оценка состояния кариозной активности.
5. Рентгенография с применением прикусного устройства. Кариес фиссуры в эмали не виден, но обнаруживаются ранние проявления кариеса в дентине.
В глубокую фиссуру, доходящую до эмалево-дентинной границы, с узким входом и колбообразно расширенным основанием зонд не может проникнуть, поэтому выявить кариес при помощи зондирования практически невозможно до тех пор, пока он не распространится за пределы эмалево-дентинного соединения.
Метод рентгенографии с применением прикусного устройства также не позволяет провести дифференциальную диагностику кариеса фиссур. На таких рентгенограммах хорошо видны лишь дефекты дентина. Не является надежным и метод окрашивания фиссур. Чтобы решить эту проблему, нужно проводить регулярные повторные осмотры детей. Фиссуры являются своеобразной зоной риска возникновения кариеса еще и потому, что темп созревания эмали в области фиссур значительно медленнее, чем в области бугров и режущих краев, и во многом зависит от степени омывания зубов слюной и закрытия фиссур налетом, который мешает процессу физиологической минерализации эмали. Регулярная чистка зубов и удаление налета способствуют активной минерализации эмали, но из-за особенностей строения хорошей очистки в фиссуре достичь не удается. При этом во многих случаях в еще несозревших фиссурах возникает кариес и начинается их разрушение.
Диагностика фиссурного кариеса стала более трудной процедурой в результате частого применения препаратов фтора, который способствует поддержанию целостности эмали, лежащей поверх кариозных дефектов дентина. Л.П. Кисельникова разработала следующие клинические критерии для оценки исходного уровня минерализации зубов на основе электрометрии:
- Высокий уровень минерализации: зонд скользит, эмаль плотная. Таких фиссур всего 8%. В них кариес возникает в 10-12% случаев.
- Средний уровень минерализации: единичные фиссуры имеют матовый цвет (ЭОД=8-10 мкА). Встречаются в 46% наблюдений. Распространенность кариеса 80%.
- Гипоминерализация фиссур - эмаль без блеска (ЭОД=20мкА). Регистрируются в 48% случаев. Распространенность кариеса 100%.
Существуют инвазивный и неинвазивный методы герметизации. Если фиссуры, покрываемые герметиком, открыты и не имеют признаков кариеса, то их обрабатывают с использованием неинвазивного метода. Узкие, труднодоступные фиссуры или их наклонные стенки, где можно подозревать наличие кариеса или видны пигментация и декальцинация, следует обработать инвазивным методом и уже потом произвести герметизацию.
При использовании герметиков необходимо тщательно соблюдать инструкцию, добиваться хорошей изоляции зубов от слюны, работать с ассистентом в 4 руки.
Этапы герметизации
1) Профессиональная гигиена полости рта для обеспечения максимального контакта герметика с фиссурой. Фиссура может быть очищена при помощи хендибластера или с использованием аппарата КСР-2000 для тщательного удаления плотного пигментированного налета из ямочно-фиссурной сети и хорошего обзора фиссуры. Доказано, что обычная техника и кинетическая очистка с использованием КСР не влияют на сохранность герметиков.
Следует избегать применения абразивных паст, содержащих масло или фториды.
И.Н. Кузьмина (1966) рекомендует проводить профессиональную гигиену полости рта перед герметизацией фиссур. Вначале зуб окрашивают фуксином. Зубы с щечной и язычной (небной) поверхностей очищают мягкими резиновыми колпачками на низких оборотах в механическом наконечнике при помощи абразивной пасты. Ямочно-фиссурная сеть на щечной (небной) и жевательной поверхностях зубов очищается с помощью вращающихся конусовидных щеточек, а ап-проксимальные поверхности — с помощью зубных нитей.
2) Изоляция зуба от слюны. При герметизации сразу нескольких зубов рекомендуется использовать коффердам. Он противопоказан, если его наложение невозможно без анестезии или зуб полностью еще не прорезался. Для изоляции зуба от слюны могут быть использованы специальный валикодержатель, слюноотсос.
3) Нанесение на фиссурно-ямочную сеть кондиционера или травящего геля - на 15-60 секунд (в зависимости от инструкции). Необходимо помнить, что чаще всего стоматолог имеет дело с зубами, которые формировались в условиях дефицита фтора в питьевой воде во время первичной и вторичной минерализации зубов (редкое и нерегулярное использование фторсодержащих зубных паст), и поэтому время протравливания эмали может быть немного уменьшено. Удалить кислоту водой (раствор удаляется в течение 10-15 секунд, гель - 30 секунд) и высушить жевательную поверхность воздухом. Протравленная ямочно-бугорковая сеть должна выглядеть матовой. При протравливании временных зубов и постоянных у лиц пожилого возраста эту процедуру иногда необходимо повторить.
4) Аппликация герметиком. При использовании силанта химического отверждения необходимо подготовить несколько зубов, так как при смешивании основной и каталитической жидкостей получается большая капля, достаточная для нескольких зубов. При этом требуется определенная сноровка стоматолога, так как рабочее время материала очень небольшое (1-2 минуты). Лучше всего, если герметизируемые зубы расположены в одном секстанте.
Герметик вносят в фиссуру в наиболее глубокое место, а затем распределяют по ямочно-фиссурной сети всей поверхности зуба. Свето-отверждаемый силант полимеризуется с учетом усадки в течение 20 секунд.
5) Оценка герметизации. После полимеризации следует внимательно осмотреть зуб. Особое внимание уделяют тем участкам эмали, которые приобрели матовый оттенок после протравливания кислотой и не были покрыты герметиком. Тест ретенции: зондируя маргинальную часть герметика, стоматолог должен посмотреть, нет ли щели между ним и эмалью, попытаться зацепить и удалить герметик из фиссуры. Этот тест можно проводить уже через 10 секунд после полимеризации.
6) Проверка окклюзии при помощи артикуляционной бумаги. Существует 3 правила окклюзионного скрининга. Первое: на всех
остальных зубах тоже есть окклюзионные отпечатки. Второе: окклю-зионные контакты на зубе с герметиком должны быть физиологичными, т.е. на премолярах и молярах - вестибулярными и оральными, а на резцах - штриховидными. Третье: в области края окклюзионной поверхности зуба со стороны соседних зубов также должны быть окклюзионные отпечатки (Максимова О.П. и др., 1996).
7) Фторирование. Зуб, подвергнутый герметизации, покрывают фторлаком. Лучше всего, если профессиональной аппликации будут подвержены и остальные постоянные зубы.
Идеальное заполнение герметиком фиссур и ямок возможно в том случае, если он достигает дна. Такой вариант бывает только тогда, когда фиссура широкая и неглубокая. Если фиссура узкая и глубокая, силант не достигает ее дна, так как остатки очищающих паст, налета, твердых тканей зуба замуровываются в глубине фиссуры, мешая непрерывности заполнения фиссуры герметиком.
Длительность герметизации фиссуры зависит от точности и аккуратности в работе. Хотя силант частично или полностью утрачивается с течением времени, оставшаяся часть закупоривает микропространства в эмали, оказывая профилактическое действие. Если фиссура закрыта и в отдельных ее участках имеется пигментация и дисминерализация, то вход в фиссуру расширяют, чтобы она стала доступна для визуального обзора, при этом используют алмазный бор с тупым концом. В случае, когда фиссура поражена кариозным процессом, ее расшлифовывают при помощи алмазного бора нормальной или мелкой дисперсности. Если кариозная полость локализуется в пределах эмали, то ее пломбируют композитом. В случае локализации кариозного процесса в дентине дефект пломбируют стек-лоиономерным цементом. В том и другом случаях вся фиссурно-ямоч-ная сеть и композит или стеклоиономерный цемент, заливаются герметиком. Эта методика получила название Preventive Resin Restoration (PRR). Из 100 пломб, поставленных по методике PRR, только 2-4% через 2-2,5 года нуждаются в реставрации.