«Дурафат», отечественный фторлак содержат 5% NaF, в пересчете на фторион - 2,9%. Эти концентрации довольно высокие, но токсический эффект не отмечался ни у детей школьного, ни у детей дошкольного возраста, так как в среднем на одну аппликацию используется 0,3-0,5 мл или 0,8-1,0 мл вещества (Сахарова Э.Б., 1984), что составляет 11-22 мг фторида из «Дурафата» и гораздо меньше из F-протектора, который содержит 0,1% фторида.
Экономически целесообразно назначать две аппликации фторлака ежегодно, начиная с 6-летнего возраста и до 12 лет наряду с рутинной ежедневной чисткой зубов фторсодержащими зубными пастами. Метод дорогостоящий, так как при его выполнении требуется специальный медицинский персонал (стоматологи, зубные врачи, гигиенисты). Для проведения аппликаций, включая профессиональную гигиену полости рта, в зависимости от количества зубов, подвергаемых аппликации, требуется от 5 до 20 минут.
3.3 Герметизация фиссур
В последние десятилетия достигнуты значительные успехи в профилактике основных стоматологических заболеваний. Большое значение в профилактике кариеса имеет масштабное применение фторидов. Благодаря им распространенность кариеса среди детей уменьшилась в 2 раза, а интенсивность в 3-4 раза. Во фторируемых регионах формирование кариеса в области фиссур отодвигается в среднем на 2 года. Фториды вызывают редукцию кариеса на аппрок-симальных поверхностях на 75%, а на жевательных - на 36%
Установлено, что кариес возникает в основном на зубах в области фиссур и ямок и составляет у детей 84%, а на аппроксимальных поверхностях зубов - 16%. Поэтому профилактика фиссурного кариеса является ведущей в комплексной программе профилактики данного заболевания . Еще в 1923 году Hyatt рекомендовал при лечении кариеса раскрывать бором все фиссуры и ямки зубов и пломбировать амальгамой.
Для предупреждения кариеса в области фиссур предлагали различные растворы, содержащие нитрат серебра, ферроцианид калия с хлоридом цинка, 10% пасту фтористого олова и/или 40% раствор фтористого серебра, а также обтуриро-вание фиссур различными цементами.
Жевательная поверхность верхних моляров прорезывается через 30-40 дней от начала появления первых бугров, а нижних - через 40-50 дней. Длительность прорезывания 16 и 26 зубов составляет 1,5-2,5 года, а 36-46 зубов 1-2 года.
Длительность прорезывания постоянных моляров в среднем 2 года, и этот факт объясняет повышенную поражаемость кариесом. Первые моляры начинают прорезываться у детей в возрасте 5 лет, а заканчиваются в 7 лет. Как раннее, так и позднее прорезывание зубов повышает риск возникновения кариеса.
У детей с ускоренным прорезыванием зубов отмечается снижение структурно-функциональной резистентности эмали, а также минерализующего потенциала ротовой жидкости (на 31%) при увеличении активности каталазы, усиленной продукции малонового альдегида. Таким образом, создаются условия для большей поражаемости зубов кариесом.
Фактором, определяющим возникновение кариеса, являются не столько сроки, сколько степень прорезывания зуба.
По данным И.Н. Кузьминой (1996), у детей в возрасте 6 лет кариес развивается в виде начальных поражений эмали, от 6 до 8 лет происходит нарастание числа начальных форм и их прогрессирование с формированием полостей в дентине и эмали, с 10 лет деструкция в дентине нарастает и развиваются очаги глубокого кариеса с вовлечением пульпы, а в 12-14 лет у подростков отмечается максимальное поражение зубов.
Распространенность кариеса в первых молярах у детей в возрасте 6 лет составляет 11%, в возрасте 8 лет - 37%, в 10 лет - 67%, в 12 лет -54%, а в 14 лет - 84%. Очаговая деминерализация на жевательной поверхности постоянных моляров отмечается у 6-летних детей в 72% случаев, у 8-летних - в 80%, у 10-летних - в 64% и у 12-летних -в 55% наблюдений.
Распространенность и интенсивность кариеса в области фиссур первых постоянных зубов отличается в различных регионах области и зависит от содержания фторида в питьевой воде. Так, в регионах с низкой концентрацией фтора в питьевой воде и при отсутствии профилактических мероприятий в большинстве сельских регионов КПУ зубов в первых молярах у 6-летних детей равен 0,6-0,7, а в регионах с субоптимальными и оптимальными концентрациями (г. Чапаевск) практически приближается к нулю. В г. Новокуйбышевске (F=0,6-0,7 мг/л) КПУ зубов равен 0,24, причем 30% всех поражений Mi составляют щечные ямки нижних моляров. Эти различия, по-видимому, связаны с тем, что при оптимальных концентрациях фторида в питьевой воде идет более полноценная первичная и вторичная минерализация зубов, а фиссуры в этих условиях формируются более широкими, открытыми и меньше подвергаются кариозным атакам (ВОЗ, 1995). Вот почему профилактика кариеса постоянных зубов должна начинаться с момента прорезывания зуба и наиболее интенсивно проводиться до наступления полной окклюзии с зубом-антагонистом.
Минерализация и степень зрелости эмали в период прорезывания моляров являются главными и определяющими факторами предрасположенности зубов к кариесу, а процесс созревания прорезывающихся зубов значительно ускоряется. Недостаточный доступ слюны приводит к формированию кариесподверженных зон. Это случается чаще всего при прорезывании зубов в условиях нерегулярного ухода за полостью рта: образующийся зубной налет изолирует несозревшую эмаль от минерализующего раствора, каким является слюна, и процессы минерализации постэруптивной эмали идут под слоем зубного налета при активном кислотообразовании. Наши исследования свидетельствуют о том, что индекс гигиены был неудовлетворительным у всех детей 6-7-летнего возраста.
Снижение рН в зубном налете приводит к увеличению Str. mutans, Lactobacillis, Veillonella dispar, которые становятся превалирующими.
Ротовая жидкость во взаимодействии с углеводами определяет индивидуальную подверженность кариесу, и это зависит от буферной емкости слюны, антибактериальной (пероксидаза, миелопироксидаза, лизоцим) системы.
Большое значение придается форме и глубине фиссур, как фактору, способствующему поражению зубов кариесом. Широкие фиссуры, хорошо подвергающиеся очищению зубной щеткой и самоочищению за счет тока слюны, встречаются лишь в 30-40% наблюдений. По данным Nagana D. (1960), V-образная форма определяется в 34% случаев, U-образная - в 14%, J-образная - в 15%, и JK-образная и других - в 33%. Размеры, глубина и форма фиссур жевательных зубов вариабельны. Фиссуры могут располагаться в пределах эмали, а иногда достигать дентина (в 8%). Наименьшую глубину имеют бороздки в первых премолярах на нижней челюсти, а наибольшую - в молярах также на нижней челюсти.
Большую роль в увеличении распространенности фиссурного кариеса зубов играет сложность его диагностики. При обследовании жевательной поверхности зуба практически невозможно провести дифференциальную диагностику неминерализованной фиссуры и кариеса. Феномен «застревания зонда» в качестве диагностического теста ненадежен, поскольку зонд может застревать в узких и глубоких фиссу-рах, не пораженных кариесом. В премолярах могут встречаться мелкие и открытые бороздки или узкие, доходящие до половины толщины эмали. В молярах чаще встречаются глубокие и пигментированные фиссуры, доходящие почти до дентина. В таких фиссурах зонд может застрять, хотя они и не поражены кариесом (Патерсон Р., Вате А., 1995). Герметизация фиссур должна рассматриваться как часть комплексной программы профилактики кариеса зубов и ни в коем случае как изолированная от нее, самостоятельная процедура, так как остальные поверхности зубов и другие зубы нуждаются в иных методах профилактики. Герметизация фиссур обеспечивает физический барьер для кариесогенных факторов. При наличии в составе герметика фторидов они оказывают реминерализующее действие на эмаль в области фиссуры, а также бактерицидное действие на Str. mutans.
Показания к герметизации фиссур:
1. Дети с высоким титром лактобактерий и стрептококков, особен-
но mutans в полости рта.
2. Дети-сладкоежки.
3. Дети и взрослые с выраженными симптомами ксеростомии.
4. Дети-инвалиды или с ограниченными физическими возможностями.
5. Дети с ускоренными или длительными сроками прорезывания зубов.
6. Дети с декомпенсированной формой кариеса.
7. Дети, которым предстоит лучевая терапия или химиотерапия.
8. Дети, относящиеся к IV и V группам здоровья.
Американская ассоциация стоматологов (1987) выделяет 3 типа герметиков: наполненные, ненаполненные, наполненные освобождающие фториды. По степени прозрачности они разделяются на прозрачные и непрозрачные (опаковые). Опаковые материалы могут быть белыми или приближаться по цвету к зубу, а прозрачные силанты -янтарного и белого цвета.
Фторсодержащие герметики Delton Plus, Optiquard, Fissurit F, Total Seal Helioseal F, Ultraseal XT Plus выделяют фтор в течение 180 дней и более, особенно первые два из названных. Через 7 лет после выполнения герметизации фиссур стеклоиономерными цементами сохраняются только 10% из них, а при лечении фторсодержащим герметиком Delton Plus - 45%
По методикам полимеризации силанты делятся на химические (са-моотверждаемые) и светоотверждаемые. Герметики химического отверждения находятся в двух флаконах, при смешивании содержимого которых начинается полимеризация. Рабочее время их очень непродолжительно. Фотоотверждаемые герметики однокомпонентные и имеют более длительное рабочее время, полимеризуются галогеновым светом или аргоновым лазером. Показания к герметизации определяются локализацией ямок и фиссур. Они могут быть применены как при лечении молочных, так и постоянных зубов, включая жевательные ямки и фиссуры, щечные ямки нижних моляров, небные ямки, углубления на небных поверхностях верхних резцов.
Силанты показаны при лечении недавно прорезавшихся зубов с глубокими и узкими фиссурами, так как промедление с герметизацией фиссур ведет к поражению зуба кариесом. Даже лучше, если герметик будет применен еще до полного прорезывания зуба. Если в недавно прорезавшемся зубе стоматолог подозревает развитие кариеса и требуется пломбирование, то лучше применить силант.