Определение состояния клеточного иммунитета с помощью клинических и функциональных тестов «само по себе» (без провокации) в дифференциально-диагностическом плане также используется в определенных ситуациях. Например, при округлых образованиях в легких: при туберкулезе депрессия Т-системы, как правило, выражена в меньшей степени, чем при новообразованиях; при аденопатиях внутригрудных лимфатических узлов и легочных диссеминациях важно учитывать более существенную депрессию Т-клеточного иммунитета у больных саркоидозом, чем туберкулезом. В то же время провокационные тесты мало подходят для массовой диагностики туберкулеза из-за технических сложностей и необходимости проведения повторного (через 48 и/ или 72 часа) исследования, что очень трудно осуществить при обследовании больших контингентов, тем более «здоровых» людей. При скрининговом обследовании взрослых сегодня можно использовать только ИФА (из методов микроанализа с автоматизированным учетом).
При иммунодиагностике туберкулеза необходимо различать два ее основных аспекта: 1) скрининг населения с целью выявления лиц с подозрением на туберкулез для последующего их дообследования и 2) дифференциальную диагностику туберкулеза. Последнее является важной и сложной практической проблемой, во-первых, потому, что известен целый ряд заболеваний, клинико-рентгенологическая симптоматика которых сходна с таковой туберкулеза; во-вторых, вакцинация БЦЖ, а также инфицирование атипичными микобактериями и другими микроорганизмами, имеющими перекрестные антигены с МБТ, затрудняют интерпретацию ее результата. При скрининг-диагностике важнейшее значение имеет чувствительность метода, при дифференциальной диагностике главное – высокая специфичность метода.
Серологические реакции направлены на поиск специфических противотуберкулезных антител (ПТАТ). Они применяются с диагностической и дифференциально-диагностической целью.
Реакция непрямой гемагглютинации (РНГА): противотуберкулезные гемагглютинины, (АТ преимущественно класса Ig M), взаимодействуют с туберкулином, адсорбированным на эритроцитах барана или человека; в результате образуется комплекс «антиген - антитело», вследствие чего происходит агглютинация эритроцитов, что поддается визуальной оценке. При отсутствии АТ эритроцитов не склеиваются. Диагностический титр РНГА для взрослых > 1:8++, для детей >1:4++; РНГА чаще бывает положительной при процессах продуктивного характера.
Реакция пассивного гемолиза (РПГ): выявляются гемолизины, АТ - преимущественно класса IgG, иногда - IgM. В результате реакции образуется комплекс антиген – антитело – комплемент, что обусловливает лизис эритроцитов-носителей, который оценивается колориметрически. Диагностический титр РПГ для взрослых - 8 у.е; для детей – 5 у.е. Гемолизины чаще обнаруживаются при деструктивных процессах.
Реакция потребления комплемента (РПК): выявляются комплементсвязывающие АТ - главным образом IgG. РПК ставят в два этапа: на первом происходит фиксация комплемента, на втором (при добавлении гемолитической системы) – лизис и фиксация степени потребления комплемента на первом этапе. Диагностический уровень ПТАТ в РПК для взрослых 17 у.е.; для детей - 11 у.е.
Полноценная диагностика туберкулеза основана на одновременной постановке и комплексном учете результатов всех трех реакций (РНГА+РПГ+РПК). Частота обнаружения с помощью данного комплекса специфических АТ варьирует в пределах от 30 до 80%, специфичность метода около 85 - 90%.
Современным и перспективным методом серодиагностики туберкулеза является твердофазный иммуноферментный анализ (ИФА). Он применяется для выявления АГ МБТ и спектра АТ к ним. Обнаружение АТ к возбудителю туберкулеза в ИФА основано на их специфическом взаимодействии с иммобилизованным туберкулезным АГ.
Показания к проведению ИФА:
1.Диагностика и дифференциальная диагностика туберкулеза (диагностика этиологии шаровидных, очаговых, инфильтративных и полостных образований легких).
2.Выявление скрытой активности туберкулеза.
3.Выявление реактивации туберкулеза у лиц с остаточными посттуберкулезными изменениями.
4.При скрининговом обследовании на туберкулез.
5.При обследовании лиц из группы риска по заболеванию туберкулезом, подвергшихся воздействию радиации.
6.Выявление этиологической значимости смешанной инфекции у больных туберкулезом (бактериальной, грибковой).
Положительный результат ИФА означает, что в образце содержатся антитела к МБТ. Однако в ряде случаев могут иметь место ложно-положительные результаты из-за наличия общих антигенных детерминант у различных возбудителей. Отрицательный результат означает отсутствие в образце антител к МБТ. Если отрицательный результат получен при тестировании образца сыворотки больного с клиническими проявлениями туберкулеза, необходимо провести повторный анализ в динамике (через месяц). Отсутствие в сыворотке больных антител может объясняться нахождением их в составе циркулирующих иммунных комплексов.
Положительные реакции сыворотки в ИФА при скрининговых исследования не являются основным показателем для постановки диагноза «туберкулез». Однако лица с положительной реакцией подлежат углубленному обследованию на туберкулез.
Бронхоальвеолярный смыв (БАС) является высокоинформативным материалом на основе клеточных элементов, иммунных, белковых, липидных и сурфактантных компонентов. Он использовался для изучения процессов, происходящих в легких при развитии заболевания, а также при дифференциальной диагностике болезней органов дыхания и определении их активности.
Общее количество клеток в норме в БАС составляет 0,55 - 0,83х106 в/мл. Они представлены в основном альвеолярными макрофагами (85 - 98%), жизнеспособность которых составляет 63,6±5,6%. На долю лимфоцитов в БАС приходится 7 - 12%, нейтрофилов – около 1%.
При туберкулезе легких значительно повышено содержание нейтрофилов; при саркоидозе характерен лимфоцитоз (чем активнее процесс, тем выше процентное содержание лимфоцитов), при неспецифических воспалительных заболеваниях - увеличение общего количества клеток в БАС и содержания нейтрофилов на фоне снижения уровня альвеолярных макрофагов до 20 - 40%; при экзогенном аллергическом альвеолите – значительное возрастание общего количества клеток, в том числе лимфоцитов.
При исследовании бронхоальвеолярного смыва с целью диагностики, выявления нарушений и дисбаланса в местном иммунном ответе, а также дифференциальной диагностике туберкулеза проводят следующие тесты:
1. Подсчет общего количества Т-лимфоцитов (СД3+, Е-РОК), Т-хелперов (СД4+), Т-супрессоров (СД8+).
2. Определение уровня сывороточных иммуноглобулинов (IgA, Ig,M, IgG)
3. Определение уровня секреторного IgA, (SIg,А)
4. Определение содержания фибронектина (ФН)
5. Выявление противотуберкулезных антител (ПТАТ)
6. Выявление иммунных комплексов (ИК)
Иммунологические показатели БАЛ здоровых лиц: Т-лимфоциты 70 - 88%; Т-хелперы (СД4+) – 50%, Т-супрессоры (СД8+) 28 - 30%, соотношение Т-х/Т-с (СД4+/ СД8+)- 1/1,5-2; содержание Ig в среднем: IgA - 2 г/л; Ig,M - 0-8 г/л; Ig- 6 - 8 г/л, секреторного IgA, 2 - 2,5 г/л, ФН –60-80 нг/мг.
При активном туберкулезе легких в БАЛ отмечаются снижение общего количества Т-лимфоцитов, СД4+, СД8+кл, уровня сывороточных иммуноглобулинов, в значительной мере - уровня секреторного IgA; выявляются специфические АТ к возбудителю туберкулеза.
В процессе комплексной химиотерапии заметно нарастает содержание sIgA и ФН.
При саркоидозе возрастает общее количество Т-лимфоцитов и Т-хелперов, причем при активном процессе соотношение Т-хелперов и Т-супрессоров увеличивается в 3-4 раза больше.
Задания для самостоятельной работы студентов
1. По представленным учебным историям болезни оценить иммунный статус больных различными клиническими формами туберкулеза.
2. По представленным учебным историям болезни определить степень влияния нарушений иммунологической реактивности на клиническое течение туберкулеза органов дыхания.
3. Назначить оптимальную схему обследования больного туберкулезом с использованием тестов первого уровня оценки иммунного статуса.
4. Назначить схему дообследования больного туберкулезом с использованием тестов второго уровня.
5. По представленным учебным историям болезни оценить местный иммунитет больного туберкулезом органов дыхания по результатам исследования БАС.
1. Перельман М.И., Корякин В.А. Фтизиатрия: Учебник для студентов медицинских вузов. – М.,1996.
Туберкулез: Руководство для врачей / Под ред. А.Г. Хоменко. – М., 1996.