Лекция 36
ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЯ
Причиной отравлений могут быть любые химические вещества и технические жидкости, используемые в промышленности, сельском хозяйстве и в быту, а также ЛС. Поэтому их условно делят на профессиональные, бытовые и лекарственные отравления. В лекции будут рассмотрены преимущественно те меры помощи, которые оказывают при отравлении лекарственными препаратами. Однако основные принципы лечения сохраняют свое значение и при других отравлениях.
Из ЛС наиболее часто отравления возникают при использовании снотворных, анальгетиков, нейролептиков, антисептиков, химиотерапевтических, антихолинэстеразных средств, сердечных гдикозидов и др. Отравление зависит от вещества, которое его вызвало, от организма и окружающей среды. Вещество, ставшие причиной отравления, определяет картину отравления и тяжесть. Напр., при от равлении антихолинэстеразными веществами (фосфорорганические инсектициды) на первый план выступают симптомы резкого повышения тонуса холинергической системы. При отравлении алкоголем, снотворными, наркотиками наблюдается глубокое угнетение ЦНС. Быстрота, тяжесть и некоторые симптомы отравления зависят от организма. Прежде всего имеет значение путь поступления яда в организм (ЖКТ, дыхательные пути, кожа, слизистые оболочки), который необходимо учитывать при оказании неотложной помощи. Действие яда зависит от возраста и состояния пострадавшего. Особенно чувствительны дети и старики, у которых отравления протекают белее тяжело. На действие яда оказывают влияние также факторы внешней среды (температура, влажность, атмосферное давление, радиация и т.п.).
Неотложная помощь при отравлениях включает мероприятия общего характера и специфические. Они преследуют следующие цели: 1) предупреждение дальнейшего всасывания яда в организм; 2) химическая нейтрализация всосавшегося яда или устранение его действия с помощью антидота; 3) ускорение выведения яда из организма; 4) нормализация нарушенных функций организма с помощью ЛС симптоматической терапии. При проведении этих мероприятий большое значение имеет фактор времени: чем раньше начата терапия, тем больше шансов на благоприятный исход. Порядок перечисленных мер помощи может меняться в каждом конкретном случае и определяться характером и тяжестью отравления. Напр., при резком угнетении дыхания решающее значение имеет экстренное восстановление легочного газообмена. С этого и должны начинаться действия врача.
Предупреждение дальнейшего всасывания яда. Характер мероприятий зависит от пути поступления яда в организм. Если отравление произошло ингаляционным путем (окись углерода, окислы азота, аэрозоли инсектицидов, пары бензина и т.п.), пострадавшего надо немедленно удалить из отравленной атмосферы. При попадании яда на слизистые оболочки и кожу его надо смыть водой. Если яд попал в желудок, необходимо сделать промывание. Чем раньше начато промывание, тем оно эффективнее. При необходимости делают повторное промывание, так как труднорастворимые вещества и таблетки могут задерживаться в желудке несколько часов. Промывание лучше делать через зонд, чтобы предупредить аспирацию яда и промывных вод. Одновременно с промыванием проводят нейтрализацию или связывание яда в желудке. Для этой цели используют калия перманганат, танин, окись магния, активированный уголь, яичные белки, молоко. Калия перманганат окисляет органические яды, но не реагирует с неорганическими веществами. Его дабавляют к воде при промывании из расчета 1:5000–1:10000. После промывания его надо удалить из желудка, так как он оказывает раздражающее действие. Активированный уголь является универсальным адсорбентом. Его вводят а желудок по 20–30 г в виде водной взвеси. Адсорбированный яд может в кишечнике отщепиться, поэтому прореагировавший уголь надо удалить. Танин осаждает многие яды, особенно алкалоиды. Его применяют в виде 0,5% раствора. Поскольку яд может освобождаться, танин надо тоже удалять. Магния окись — слабая щелочь, поэтому нейтрализует кислоты. Ее назначают из расчета 3 ст. ложки на 2 л воды. Так как магний угнетает ЦНС, после промывания его надо удалить из желудка. Яичные белки образуют с ядами нерастворимые комплексы и обладают обволакивающими свойствами. Аналогичным действием обладает молоко, однако при отравлении жирорастворимыми ядами его применять нельзя. Если промывание желудка произвести невозможно, можно использовать рвотные средства. Обычно назначают апоморфина гидрохлорид по 0,5–1 мл 0,5% раствора п/к. Рвоту можно вызвать порошком горчицы (1 чайная ложка на стакан воды) или поваренной солью (2 ст. ложки на стакан воды). При бессознательном состоянии пострадавшего рвотные средства применять нельзя. Для удаления яда из кишечника применяют солевые слабительные. Лучше использовать натрия сульфат, так как магния сульфат может вызвать угнетение ЦНС.
Нейтрализация всосавшегося яда с помощью антидотов. Существуют вещества, способные нейтрализовать действие ядов путем химического связывания или функционального антагонизма. Их называют антидотами (противоядия). Действие осуществляется на основе химического или функционального взаимодействия с ядами. Химическим (конкурентным) взаимодействием обладают такие антидоты как унитиол, дикаптол, натрия тиосульфат, комплексоны, метгемоглобинообразователи и деметгемоглобинообразователи. Унитиол и дикаптол благодаря наличию двух сульфгидрильных групп могут связывать ионы металлов, металлоидов, молекулы сердечных гликозидов. Образовавшиеся комплексы выводятся с мочой. Угнетение ферментов, содержащих сульфгидрильные группы (тиоловые ферменты), устраняется. Препараты высокоэффективны при отравлениях соединениями сурьмы, мышьяка, ртути, золота. Менее эффективны при отравлении препаратами висмута, солями хрома, кобальта, меди, цинка, никеля, полония, сердечными гликозидами. При отравлении солями свинца, кадмия, железа, марганца, урана, ванадия и др. они неэффективны. Уиитиол вводят в/м в виде 5% раствора. Натрия тиосульфат используют при отравлениях соединениями мышьяка, свинца, ртути, цианидами, с которыми он образует малотоксичные комплексы. Назначают в/в в виде 30% раствора. Комплексоны образуют клешневидные (хелатные) связи с большинством металлов и радиоактивными изотопами. Образовавшиеся комплексы малотоксичны и выводятся с мочой. Для ускорения этого процесса назначают обильное питье и мочегонные. Используют этилендиаминтетраацетат (ЭДТА) в виде динатриевой соли и кальцийдинатриевой соли — тетацин-кальций. Деметгемоглобинообразователи — вещества, способные переводить метгемоглобин в гемоглобин. К ним относятся метиленовый синий, применяемый в виде “хромосмона” (1% раствор метиленового синего в 25% растворе глюкозы), и цистамин. Их применяют при отравлениях веществами, вызывающими образование метгемоглобина (нитриты и нитраты, фенацетин, сульфаниламиды, левомицетин и др.). В свою очередь вещества, вызывающие образование метгемоглобина (метгемоглобинообржзователи) амилнитрит, натрия нитрит — используют для нейтрализации соединений синильной кислоты, так как 3-валентное железо метгемоглобина связывает цианионы и тем самым предотвращает блокаду дыхательных ферментов. Реактиваторы холинэстеразы (дипироксим, изонитрозин и др.), взаимодействуя с фосфорорганическими соединениями (хлорофос, дихлофос и др.), высвобождают фермент ацетилхолинэстеразу и восстанавливают ее активность. Их применяют при отравлении антихолинэстеразными ядами. При отравлениях широко используют функциональный антагонизм: напр., взаимодействие холиноблокаторов (атропин) и холинрмиметиков (мускарин, пилокарпин, антихолинэстеразные вещества), гистамина и антигистаминных ЛС, адреноблокаторов и адреномиметиков, морфина и налоксона.
Ускорение выведения всосавшегося яда из организма. Лечение отравлений методом “промывания организма” занимает ведущее положение. Осуществляется введением большого количества жидкости и быстродействующих диуретиков. Происходит разведение (гемодилюция) яда в крови и тканях и снижение его концентрации, а назначение осмотических диуретиков или фуросемида ускоряет его выведение с мочой. Если больной в сознании, назначают обильное питье, если без сознания — вводят в/в 5% раствор глюкозы или изотонический раствор натрия хлорида. Этот метод можно использовать только при сохранении выделительной функции почек. Для ускорения выведения кислых соединений мочу подщелачивают натрия гидрокарбонатом, щелочные соединения быстрее выводятся с кислой мочой (назначают аммония хлорид). При отравлениях барбитуратами, сульфаниламидами, салицилатами и особенно ядами, вызывающими гемолиз, применяют заменное переливание крови и плазмозамещающие растворы (реополиглюкин и др.). При поражении почек (напр., при отравлении сулемой) используют метод гемодиализа аппаратом искусственной почки. Эффективным методом детоксикации организма является гемосорбция, осуществляемая с помощью специальных сорбентов, адсорбирующих яды, находящиеся в крови.