Средства, применяемые при инфаркте миокарда
Инфаркт миокарда является наиболее тяжелым осложнением стенокардии. Он требует применения комплекса лечебных мероприятий, важное место среди которых занимают ЛС. Так как инфаркт сопровождается тяжелым болевым синдромом, необходимо применение наркотических анальгетиков (фентанил, морфин, омнопон, промедол) или метода нейролептанальгезии (одновременное введение нейролептика дроперидола и анальгетика фентанила). Инфаркту миокарда в 90% случаев сопутствуют нарушения ритма сердца, поэтому введение противоаритмических ЛС для профилактики и устранения аритмии обязательно (лидокаин, этмозин, аймалин). При выраженном угнетении сердечной деятельности назначают сердечные гликозиды (строфантин, дигоксин), а при развитии резкой гипотензии (кардиогенный шок) — гипертензнвные ЛС (дофамин в/в капельно, мезатон, норадреналин). При шоке для устранения гипоксии тканей в результате компенсаторного спазма артериол, метартериол и прекапилляров и связанной с ним интоксикации недоокисленными продуктами обмена веществ назначают а-адреноблокаторы (фентоламин, тропафен, аминазин). Поскольку нарушение коронарного кровообращения способствует развитию тромбоза сосудов, необходимо назначать антикоагулянты прямого действия (гепарин) и фибринолитические средства (стрептокиназа, стрептодеказа, фибринолизин). Для нормализации водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния назначают растворы электролитов, натрия гидрокарбонат.
Фармакотерапия инфаркта миокарда должна проводиться под постоянным контролем за работой сердца и уровня системного АД.
Лекция 21
АНТИГИПЕРТЕНЗИВНЫЕ (ГИПОТЕНЗИВНЫЕ) СРЕДСТВА. ГИПЕРТЕНЗИВНЫЕ СРЕДСТВА
К ним относятся представители различных фармакологических групп, снижающие системное АД и применяемые для лечения гипертонической болезни. Гипертензивные средства используют при острых и хронических гипотензиях.
В этой теме будут рассмотрены следующие основные вопросы:
*- современные представления об основных механизмах развития гипертонической болезни и принципах фармакологической коррекции АД;
*-классификация аитигипертензивных средств;
* — МЛ и основные эффекты нейротропных ЛС пренмушетвеино центрального действия (резерпин, клофелин, метилдофа, кавинтои);
* — МЛ и характеристика нейротропиых ЛС преимущественно периферического действия (ганглиоблокаторы, симпатолитики, адреноблокаторы);
* — миотропные вазодилататоры, их примеиение и ПЭ;
* — антагонисты кальция, их МД и применение в кардиологии;
*- средства, угнетающие ренин-ангиотензиновую систему;
*-ЛС, нормализующие водно-солевой обмен, МД и применение салуретиков.
Согласно статистике Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), около 20% летальности промышленно развитых стран связано с гипертонической болезнью и ее осложнениями. Проблема лечения гипертонической болезни сложная, так как патогенез ее окончательно не установлен. В соответствиис нейрогенной теорией Ланга-Мясникова важнейшим провоцирующим фактором развития гипертонической болезни является длительное психоэмоциональное перенапряжение, сопровождающееся нарушением обменных процессов в мозге, стойким возбуждением лимбико-ретикулярного комплекса и гиперреактивностыо гипоталамуса. Это приводит к повышению тонуса центров симпатической иннервации, стимуляции нейрогуморальных систем (гиперсекреция катехоламинов, адренокортикотропного гормона, вазопрессина, альдостерона, ренина, ангиотензина и др.), к нарушениям водно-солевого обмена (увеличение содержания натрия и кальция в стенках сосудов и в тканях). Все эти факторы способствуют увеличению работы сердца, сердечного выброса, тонуса сосудов и общего сосудистого сопротивления, что в конечном итоге и приводит к развитию артериальной гипертензии и формированию гипертонической болезни.
Фармакотерапия гипертонической болезни строится с учетом патогенетических механизмов, стадии болезни и ФД препаратов. Важнейшим принципом является комбинированное воздействие на основные звенья патогенеза болезни. Поэтому она должна быть направлена на: 1) уменьшение психоэмоционального напряжения и нарушений метаболизма в ЦНС; 2) понижение активности симпато-адреналовой системы; 3) устранение нарушений водно-электролитного баланса; 4) понижение тонуса сосудов к работы сердца, составляющих гемодинамическую основу болезни.
Антигипертензивные ЛС делятся на 5 основных групп: 1. Нейротропные ЛС, подавляющие стимулирующее влияние симпато-адреналовой системы на сердечно-сосудистую деятельность: а) средства преимущественно центрального действия (резерпин, клофелин, метилдофа. кавинтон); 6) средства преимущественно периферического действия (гаиглиоблокаторы, симпатолитики, адреноблокаторы). 2. Миотропные вазодилататоры (апрессин, диазокснд, миноксидил, натрия нитропруссид, дибазол, магния сульфат). 3. Антагонисты кальция (нифедипин и др.). 4. ЛС, угнетающие ренин-ангиотензиновую систему (каптоприл, саралазин). 5. ЛС, регулирующие водно-солевой обмен — диуретики (салуретики).
Нейротропные гипотензивные средства
Для снижения психоэмоционального напряжения, провоцирующего резкие подъемы АД, используют профилактически седативные ЛС (препараты брома, валерианы, пустырника), снотоворные в малых дозах (фенобарбитал, нитразепам и др.) и транквилизаторы (сибазон, феназепам, хлозепид, триоксазин, мепротан и др.). Их применяют преимущественно при транзиторной (преходящей) гипертонии (1-я стадия болезни), а также как вспомогательные средства при постоянной гипертензии.
Нейротропные средства преимущественно центрального действия снижают тонус центров симпатической иннервации. Клофелин (катапрессан, клонидин, гемитон) понижает тонус вазомоторных центров за счет стимуляции а2-АР, которая сопровождается уменьшением выделения норадреналина и снижением активности нейронов продолговатого мозга и гипоталамуса. Это приводит к уменьшению потока сосудосуживающих импульсов на периферию, снижению работы сердца и тонуса сосудов. Одновременно клофелин оказывает успокаивающее действие. Из ЖКТ всасывается хорошо и назначается преимущественно внутрь. Парэнтерально его вводят при гипертонических кризах. К ПЭ относятся сонливость, угнетение секреции слюнных желез и желудка, запор, задержка натрия и воды, поэтому его рекомендуется назначать с диуретиками. Клофелин потенцирует действие алкоголя, снотворных, нейролептиков на ЦНС, поэтому назначать его с этими .препаратами не рекомендуется. Метилдофа (допегит, альдомет) по МД сходна с клофелином. Она нарушает синтез норадреналина, в результате чего образуется “ложный медиатор” — альфа-метилдофамин и альфа-метилнорадреналин, которые стимулируют а2-АР. Это сопровождается угнетением вазомоторных центров и развитием симпатодепрессорного эффекта. Метилдофа также угнетает образование ренина и ангиотензина. Происходит постепенное снижение периферического сосудистого сопротивления и АД. Препарат оказывает также успокаивающее действие, что способствует развитию сна. В кишечнике всасывается около 50% дозы. Эффект развивается через 4–5 ч и продолжается до суток. Метилдофа не кумулирует и не вызывает привыкания. Обычно ее комбинируют с диуретиками, что позволяет уменьшить дозу и ПЭ, которые связаны с истощением запасов катехоламинов в ЦНС (вялость, сонливость, депрессия, иногда паркинсонизм).
Резерпин по МД является симпатолитиком. Он тормозит обратный нейрональный захват катехоламинов и серотонина, в основном, на уровне мембран везикул, что приводит к истощению их запасов, ослаблению влияний центров симпатической иннервации на ССС и понижению АД. Одновременно резерпин оказывает седативное и нейролептическое влияние на ЦНС. Центральные эффекты связаны с проникновением резерпина через ГЭБ преимущественно в области лимбико-ретикулярного комплекса. Но он обладает и периферическим симпатолитическим действием на окончания симпатических нервов в стенке сосудов. При приеме внутрь эффект развивается медленно (на 3–6 день), а после отмены продолжается еще до 2–3 недель. Наилучший эффект развивается при лабильной и неосложненной гипертонии. ПЭ: адинамия, депрессия, паркинсонизм, брадикардия, диспептические расстройства, обостренние язвенной болезни, бронхиальной астмы. Раунатии и раувазаи действуют подобно резерпину, но уступают ему по эффективности. Они лучше переносятся и меньше дают ПЭ.
Кавиитон, девинкан — алкалоиды барвинка малого, по химической структуре близки к резерпину и сходны с ним по МД. Они уменьшают содержание катехоламинов в ЦНС и на периферии. По гипотензивному действию слабее резерпина. Наилучший эффект дают при мозговых формах гипертонической болезни, преимущественно в начальных стадиях. Они улучшают мозговое кровообращения, уменьшают гипоксию мозга, оказывают успокаивающее действие. Выраженных ПЭ не вызывают. Назначают внутрь и парэнтерально.
Нейротропные средства периферического действия включают ганглиоблокаторы, симпатолитики и адреноблокаторы.
Ганглиоблокаторы блокируют проведение сосудосуживающих импульсов на уровне симпатических ганглиев. МД обусловлен угнетением н-ХР, в результате чего затрудняется проведение возбуждения с преганглионарных на постганглионарные волокна. Это сопровождается снижением тонуса артериол и общего периферического сосудистого сопротивления, уменьшением тонуса вен и венозного возврата крови к сердцу. При этом понижается АД, сердечный выброс, депонируется кровь а венах органов брюшной полости, в нижних конечностях и уменьшается масса циркулирующей крови, снижается давление в правом желудочке и легочной артерии, угнетаются рефлекторные сосудосуживающие реакции. В настоящее время ганглиоблокаторы для лечения гипертонической болезни используют мало, так как дают много ПЭ: ортостатическая гипотензия, угнетение перистальтики кишечника, запоры, атония мочевого пузыря и др. К ним быстро развивается привыкание. Применяют при тяжелых (осложненных) гипертонических кризах, прогрессирующей гипертонии, не поддающейся действию других ЛС. Очень осторожно надо назначать больным старше 60 лет. При кризах обычно назначают парэнтерально препараты средней продолжительности действия (бензогексоний, пентамин), а для длительного применения — пирилен внутрь (действует 10–12 ч). Для управляемой гипотонии применяют препараты короткого действия (гигроний, арфонад). Ганглиоблокаторы используют также при лечении местных сосудистых спазмов (эндартериит, болезнь Рейно, акроцианоз) (см. также лекцию 5).