Живот у здорового ребенка мягкий и в спокойном состоянии доступен глубокой пальпации. Передняя брюшная стенка упругая и эластичная. Появление на ней пастозности возможно у недоношенных, при воспалительных заболеваниях органов брюшной полости, склередеме, аномалиях развития почек; незначительная пастозность в области лобка может быть проявлением полового криза. Расхождение прямых мышц живота чаще встречается у недоношенных и незрелых детей; при крике может быть выпячивание петель кишечника; лечения не требует.
2.10 Оценка состояния печени
Печень у всех новорожденных выступает из-под края реберной дуги (не более 1,5 – 2 см по среднеключичной линии). Гепатомегалия возможна при тяжелой асфиксии, врожденных пороках сердца, наследственных болезнях обмена (галактоземия, мукополисахаридозы и др.), некоторых желтухах новорожденных, гемолитической болезни, может быть одним из проявлений перинатальных инфекций. У детей старше 5 лет устанавливаются размеры печени по Курлову.
Селезенка у здоровых новорожденных не пальпируется либо пальпируется у края реберной дуги. Спленомегалия часто сопровождает перинатальные инфекции, тяжелые формы гемолитической болезни, наследственные гемолитические анемии и пр.
Почки чаще недоступны для пальпации у новорожденных, и, как и у детей более старшего возраста, могут быть обнаружены только при увеличении. Однако у недоношенных и детей с внутриутробной гипотрофией почки могут пальпироваться. При нахождении почек пальпаторно у внешне здоровых детей требуются дополнительные исследования, т.к. сам факт обнаружения почек при пальпации могут быть свидетельством аномалии развития мочевыделительной системы и требует углубленного дообследования.
Перкуссию живота применяют как дополнительный метод обследования для определения нижней границы печени и селезенки, при выявлении свободной жидкости в брюшной полости.
Аускультация живота выявляет нарушения перистальтики кишечника, которые могут быть как проявлением ряда хирургических заболеваний, так и сопровождать тяжелую гипоксию, внутричерепные кровоизлияния и др.
Осмотр пупочной ранки включает определение ее размеров, состояние окружающей кожи и пупочного кольца, характеристику темпов заживления. Пальпация пупочных сосудов производится у верхнего и нижнего полюса пупочной ранки легкими массирующими движениями. В норме пупочные сосуды не пальпируются.
2.11 Осмотр половых органов
У здоровых новорожденных мальчиков яички спущены в мошонку, а у девочек большие половые губы прикрывают малые. Появление на 3 – 5-тые сутки жизни у наружного отверстия мочеиспускательного канала кристаллов буро-оранжевого цвета (соли мочевой кислоты), отечность мошонки у мальчиков и больших половых губ у девочек, а также появление у последних выделений из влагалища свидетельствуют о гормональном кризе.
2.12 Осмотр тазобедренных суставов
У здоровых новорожденных разведение ножек в тазобедренных суставах возможно почти до поверхности пеленального стола. Ограничение подвижности отмечают при поражении ЦНС (патологический гипертонус аддукторов бедер, т.е. аддукторный синдром), дисплазии тазобедренных суставов. В последнем случае находят положительный симптом Маркса (симптом щелчка или соскальзывания). Патологическая подвижность в тазобедренных суставах («разболтанность») возможна при снижении мышечного тонуса нижних конечностей (недоношенность, родовая травма), при некоторых заболеваниях наследственного характера (артрогрипоз, болезнь Дауна).
2.13 Установка стоп
Варусная установка стоп – отклонение стопы от оси конечности в медиальном направлении. Вальгусное положение – отклонение стопы от оси конечности в латеральном направлении. Эти положения стоп могут быть как установочными, связанными с ортопедической патологией, так и с неврологическими повреждениями. Пяточное положение – тыльное сгибание стопы. Свисающая стопа – свидетельство поражения спинного мозга на уровне поясничных сегментов или повреждении нервных стволов.
При общем осмотре ребенка необходимо установить наличие или отсутствие мелких аномалий развития – стигм. Они наиболее часто встречаются у детей с внутриутробными инфекциями, при хромосомных синдромах и наследственных заболеваниях.
2.14 Перечень наиболее частых аномалий и стигм
Лицо: «птичье лицо» (клинический признак некоторых хромосомных аномалий), широкий корень носа, вывернутые ноздри.
Череп: асимметричный, долихоцефалический, брахицефалический; черепно-лицевая асимметрия, прогнатизм, микрогнатия, выступающий затылок, др.
Глаза: монголоидный разрез глаз (при синдроме Дауна), антимонголоидный разрез (при синдроме Рубинстайна-Тейби), эпикант, гипертелоризм, гипотелоризм, микрофтальмия, узкая глазная щель, изменения радужной оболочки глаз (колобомы, гетерохромия), неправильная форма зрачка.
Рот: микростомия, макростомия, хейлосхиз (расщепление верхней губы), палатосхиз (расщепление твердого неба), «карпий рот», высокое (готическое) небо, макроглоссия, дольчатый язык, расщепление языка, язычка.
Уши: широкое стояние, асимметричное расположение, низкое расположение, различная величина, большие оттопыренные, маленькие, прижатые к черепу, аномалии строения завитка и противозавитка.
Шея: короткая, крыловидные складки, кривошея.
Волосы: низкий рост на лбу или сзади на шее, гирсутизм, закручивающиеся волосы, нарушение пигментации, гнездное выпадение, ломкие волосы, соединение бровей по средней линии.
Кожа: пигментные пятна, сосудистые пятна, депигментированные участки, поперечная борозда на ладони, лишняя кожа, фистульные ходы.
Туловище: длинное, короткое, нарушение пропорций тела.
Грудная клетка: узкая грудь, «куриная грудь», грудь «сапожника», множественные соски, увеличение расстояния между сосками.
Живот: диастаз прямых мышц живота, низкое стояние пупка, пупочная или паховая грыжа.
Кисти: брахидактилия, арахнодактилия, синдактилия, короткий изогнутый V палец, низкое расположение большого пальца, сгибательная контрактура пальцев.
Стопы: двузубец, трезубец, сандалевидная щель, синдактилия, брахидактилия, арахнодактилия.
Половые органы: крипторхизм, фимоз, недоразвитие полового члена, пахово-мошоночная грыжа, расщепление мошонки, гипертрофия малых или больших половых губ, гипертрофия клитора, недоразвитие половых губ.
3 Состояние нервной системы
Неврологический осмотр новорожденного включает в себя оценку:
Поведенческого состояния;
Коммуникабельности;
Мышечного тонуса;
Спонтанной двигательной активности;
Безусловных рефлексов;
Исследование функций черепных нервов, сухожильных рефлексов;
Выявление возможного источника болевых ощущений;
Исследование координации движений;
Анализ функции чувствительных анализаторов;
Исследование вегетативной нервной системы.
Поведенческие состояния (по Т.Б. Бразелтону):
1.Глубокий сон: закрытые глаза, регулярное дыхание, отсутствие спонтанных движений в конечностях, быстрые движения глаз.
2.Поверхностный сон: закрытые глаза, нерегулярное дыхание, незначительные движения в конечностях, быстрые движения глаз.
3.Дремотное состояние: глаза открыты или полуприкрыты, движения в конечностях медленные.
4.Спокойное бодрствование: глаза открыты, живой взгляд, минимальная двигательная активность.
5.Активное бодрствование: глаза открыты, живой взгляд, выраженная двигательная активность.
6.Крик, глаза открыты или закрыты.
Коммуникабельность – способность вступать в контакт с осматривающим – важнейший критерий оценки состояния ребенка. Оценивают коммуникабельность по комплексу поведенческих реакций новорожденного на голос, лицо, прикосновение врача, по характеру крика ребенка, смене выражения его лица, реакции при наличии дискомфорта (голод, мокрые пеленки, насильственное пробуждение), скорости успокоения при устранении раздражающих факторов.
Крик новорожденного оценивается по эмоциональности, интенсивности, длительности, модуляции.
Эмоциональный крик возникает в ответ на разворачивание, осмотр, болевое раздражение и характеризуется кратковременностью, динамичными и адекватными модуляциями в ответ на ласковый голос осматривающего, его поглаживающие движения. Он прекращается вскоре после устранения раздражителя.
Слабый крик или его отсутствие всегда вызывают беспокойство и, как правило, бывают у недоношенных; у доношенных же может быть следствием реанимационных мероприятий или поражения ЦНС.
Раздраженный (мозговой) крик сопровождает субарахноидальные кровоизлияния, повышение внутричерепного давления, болевой синдром.
Монотонный («неэмоциональный») оттенок крика бывает при метаболических нарушениях, гидроцефалии, билирубиновой энцефалопатии.
«Гнусавый оттенок» крика – свидетельство поражения каудальной группы черепно-мозговых нервов или надъядерных волокон.
Приступая к осмотру детей более старшего возраста, необходимо установить контакт с ребенком, расположить его к себе. Особенно это касается детей первых 2-3-х лет жизни. Благотворно на грудного ребенка влияют тихая ласковая речь, негромкие звуки, яркие игрушки. Со старшими детьми легче вступать в контакт при игровой ситуации. Предварительно следует понаблюдать за ребенком со стороны: как он двигается в кроватке, как играет, как реагирует на доктора. При этом обращаем внимание на позу ребенка. Необходимо определить степень упитанности, оценить состояние тургора тканей, состояние кожных покровов и слизистых. Особое внимание уделяется выражению лица малыша, реакции на осмотр, конфигурации головки, состоянию швов и родничков. При общем осмотре важно установить наличие или отсутствие мелких аномалий развития или стигм, нарушений пропорций туловища и конечностей, видимых деформаций скелета.