Миелоэнцефальные позотонические рефлексы
(регулируются центрами продолговатого и среднего мозга):
Симметричный шейный тонический рефлекс (СШТР – физиологичен до 2-х месяцев) – при пассивном сгибании головы ребенка в лежачем положении происходит сгибание верхних конечностей и разгибание нижних; при разгибании головы возникают противоположные изменения.
Асимметричный шейный тонический рефлекс (АШТР – физиологичен до 2 – 3-х месяцев) - при пассивном повороте головы ребенка в одну сторону так, что подбородок коснется плеча, на этой же стороне снижается тонус конечностей и возникает их кратковременное вытягивание, а на противоположной – сгибание за счет повышения их тонуса.
3.3 Исследование функций черепных нервов
3.3.1 Черепные нервы: I Пара. Обонятельный нерв (n.olfactorius)
У детей первых лет жизни практическое значение исследования данной пары черепных нервов весьма невелико, поскольку корковый отдел обонятельного анализатора формируется лишь к 2-3 годам, когда появляется возможность дифференциации различных веществ по запаху. При необходимости можно учесть реакцию ребенка раннего возраста на какое-либо пахучее вещество, не раздражающее слизистую носа (мятные капли, настойка валерианы), предварительно убедившись, что носовые ходы у него свободны от слизисто-гнойного отделяемого. При этом исследователь вначале сам нюхает эти вещества. Новорожденные и грудные дети на запахи реагируют неудовлетворением: зажмуриваются, морщат лицо, кричат, возможно возникновение тахикардии. У детей старшего возраста проверка обоняния проводится так же, как и у взрослых, с закрытыми глазами, каждой ноздрей в отдельности. Не используются вещества с раздражающим запахом, как нашатырный спирт, который воздействует на окончание тройного нерва. Обращается внимание на наличие гипосмии, аносмии, гиперосмии, дезосмии, обонятельной агнозии или обонятельных галлюцинаций. Следует помнить, что снижение обоняния (гипосмия) может иметь врожденный характер, особенно у детей с органическим поражением центральной нервной системы. При этом оно чаще одностороннее. Временная гипосмия может быть вызвана воспалительным поражением слизистой носа. Постепенная потеря обоняния наблюдается при черепной травме, опухолях, поражении периферических рецепторов. Аносмия встречается при опухолях, тяжелых травмах головы, хроническом атрофическом рините.
3.3.2 II Пара. Зрительный нерв (n.opticus)
Необходимо проверить остроту зрения, поля зрения, цветоощущение и глазное дно.
Новорожденный хорошо реагирует на свет, но осознанного зрения у него еще нет. В ответ на освещение глаз карманным фонариком возникает смыкание век, сокращение круговой мышцы глаз (зажмуривание), движение головы назад (рефлекс Пейпера). Новорожденный не умеет фиксировать взор на предмете, прослеживать, рассматривать, аккомодировать. Эти способности у него появляются только к 4-5 неделе. Бинокулярное зрение хорошо выражено уже к 4 месяцам, а периферическое - с 3-х, когда ребенок может бросать быстрые взгляды из стороны в сторону. Цветоощущение постепенно формируется к полугоду, когда ребенок распознает 4-5 цветов. Последовательность развития цветоощущения следующая: желтый, синий, красный, зеленый. Дети 3-х лет обладают вполне развитым цветовым зрением.
Острота зрения у грудных детей проверяется ориентировочно: исследователь оценивает расстояние, с которого ребенок узнает мать, видит различные предметы, например, игрушки. Начиная с 3-х лет остроту зрения уже успешно можно определить с помощью таблиц с картинками, которые показывают ребенку на расстоянии 5 метров вначале при обоих открытых глазах, а затем для каждого глаза в отдельности. Детям школьного возраста проверяют остроту зрения с помощью обычных таблиц, например, Головина или Сивцева. При этом выявляют наличие амблиопии, амавроза, зрительных галлюцинаций.
Поля зрения у ребенка можно точно определить только с помощью периметра. Однако это исследование, по вполне понятным причинам, нельзя достоверно проводить у детей младше 6-7 лет. Поэтому, начиная с первого года жизни, определение полей зрения у ребенка проводится только приблизительно. Для этого исследователь медленно двигает яркую игрушку или бутылочку из невидимого поля зрения ребенка, наблюдая за его реакцией. Ребенок поворачивает голову и глаза к увиденному предмету. О состоянии периферического зрения можно также судить по ориентации ребенка в окружающей обстановке при его передвижении.
Исследование цветового зрения можно определить только в возрасте 2-3 лет. Для этого используют ярко окрашенные в основные цвета картинки и просят ребенка показать такую же, какую исследователь ему дает (красную, зеленую).
Исследование глазного дна проводится с помощью офтальмоскопа у детей любого возраста.
Снижение остроты зрения у детей раннего возраста может являться результатом кровоизлияния в сетчатку при асфиксии и внутричерепной родовой травме, а также при врожденной и вторичной атрофии зрительных нервов, врожденной катаракте, глаукоме.
Нарушение полей зрения в этом же возрасте может быть следствием краниофарингиомы или оптикохиазмального арахноидита.
Расстройство цветоощущения в виде полной цветовой слепоты встречается у детей редко. Несколько чаще бывает дальтонизм (слепота на зеленый или красный цвет), однако определить его трудно.
Анализ исследования глазного дна у детей раннего возраста нельзя базировать на однократных осмотрах без динамики. Это связано с тем, что в первые недели соски зрительных нервов вследствие недостаточности пигментации могут быть бледными, особенно в височных половинах. Могут наблюдаться даже небольшие кровоизлияния на дне глаза. При обнаружении в макулярной области вишнево-красного пятна можно заподозрить одну из форм липидозов (болезнь Тея-Сакса, болезнь Ниманна-Пика), а если выявляются мелкие уродства глаза (колобома или микрофтальмия), следует детально обследовать ребенка на токсоплазмоз.
3.3.3 III, IV, VI Пары. Глазодвигательный, блоковый и отводящий нервы (n.oculomotorius, n.trochlearis, т. abducens)
Все эти черепные нервы исследуются одновременно. Возраст ребенка при этом не имеет существенного значения, однако следует помнить, что у детей до года жизни недоступен выявлению такой важный диагностический признак, как двоение в глазах.
В начале исследования обращается внимание на ширину глазных щелей (есть или нет птоз), наличие косоглазия (расходящегося, сходящегося), экзо- или энофтальма, страбизма. Врожденный птоз одного или двух глаз виден сразу после рождения. У детей первых месяцев жизни часто встречается сходящееся косоглазие, которое исчезает с возрастом. Для определения у ребенка объема движений глазных яблок, обычно используется яркая игрушка, за которой тот следит глазами вверх, вниз и в стороны. При этом отмечается наличие офтальмоплегии (отсутствие движений глазных яблок), пареза взора (отсутствие движений глазных яблок в какую-нибудь сторону) или нистагма при крайних отведениях глазных яблок (горизонтального, вертикального, ротаторного). В первые дни жизни у ребенка может наблюдаться феномен периодического движения глазных яблок вниз, когда при этом видны полоски склеры между радужкой и верхним веком - симптом "заходящего солнца". Он может быть спонтанным как у здоровых, так и у недоношенных детей, а также вызываться быстрым перемещением тела из горизонтального положения в вертикальное. Встречается он и при ряде патологических состояний — гидроцефалии, субдуральной гематоме, тяжелой гипоксии мозга. При гидроцефалии иногда еще выражен экзофтальм. У некоторых детей первых недель жизни, особенно перенесших легкую черепно-мозговую травму, отмечается мелкий спонтанный горизонтальный нистагм. Он также может быть у слепых детей и при альбинизме. Реакция зрачков на свет, как прямая, так и содружественная, у детей раннего возраста определяется достаточно четко. Даже при полной атрофии зрительного нерва у такого ребенка реакция зрачков на свет может сохраняться. Зато реакция на конвергенцию и аккомодацию у детей раннего возраста проверке практически недоступна.
3.3.4 V Пapa. Тройничный нерв (n. trigeminus)
Чувствительная функция. Проверяется чувствительность кожи лица, слизистых. Для определения болезненности в местах выхода тройничного нерва производится пальпация надглазничных, подглазничных и подбородочных точек его выхода. Болевая чувствительность на лице ребенка исследуется в симметричных точках справа и слева в области иннервации всех ветвей тройничного нерва. Чтобы выявить сегментарные нарушения чувствительности в зонах Зельдера, сравнивают чувствительность в областях, расположенных около уха и около носа, поскольку не рекомендуется использовать в этих целях инъекционные иглы или булавки. Судить о состоянии чувствительности у маленьких детей можно по их общей реакции, по изменению выражения лица.
a) Двигательная функция. Для ее исследования у ребенка наблюдают за положением его нижней челюсти при открывании рта, сосании, жевании. Поражение жевательных мышц, иннервируемых тройничным нервом, проявляются отклонением нижней челюсти в сторону поражения, затруднением сосания, выливанием молока изо рта. У детей 2 - 3 лет можно выявить атрофию и слабость жевательных мышц.
b)Рефлексы. Корнеальный и коньюктивальный рефлексы исследуются осторожным прикосновением стерильной ваткой соответственно к роговице и коньюктиве. Ответной реакцией является смыкание век.