Нижнечелюстной рефлекс вызывается ударом молоточка по подбородку при слегка открытом рте. В ответ происходит движение нижней челюсти кверху.
3.3.5 VII Пара. Лицевой нерв (n. facialis)
Исследуется функция мимической мускулатуры ребенка.
Исследователь обращает внимание на равномерность складок лба, ширину глазных щелей, симметричность носогубных складок и углов рта, определяется способность ребенка поднять и нахмурить брови, зажмурить глаза, надуть щеки, посвистеть, оскалить зубы. При этом врач должен сам проделать все движения и попросить ребенка повторить их. О функции лицевого нерва у новорожденных детей судят по ширине глазных щелей, плотности их смыкания и выраженности носогубных складок во время сосания, крика, улыбки.
Периферическая часть вкусового анализатора к рождению уже хорошо дифференцирована. Специфические вкусовые рецепторы у детей расположены на более широкой поверхности, чем у взрослых. Помимо языка, они располагаются также на твердом небе, слизистой оболочке губ, внутренней поверхности щек. Вкус на передних 2/3 языка у новорожденного исследуется смачиванием соответствующей половины языка последовательно сладким, кислым и горьким раствором, который наносится с помощью пипетки. При этом обращается внимание на мимическую и общую двигательную реакцию ребенка. Вещества, обладающие кислым, соленым или горьким вкусом, вызывают сморщивание лица, закрывание глаз, вытягивание губ, выделение слюны, рвоту, двигательное беспокойство. Вещество сладкого вкуса вызывают у ребенка сосательные движения, причмокивания. Сладкое лучше всего ощущается кончиком языка, кислое – боковыми поверхностями, горькое – задней третью, соленое – всей поверхностью языка. В возрасте 2-х месяцев ребенок уже дифференцирует 4 основных раздражителя, а в 3-х-месячном возрасте способен различать разные концентрации одного и того же раздражителя. Вкусовые ощущения у грудных детей тоньше, чем у взрослых, и это следует учитывать при введении прикорма. Дети 2-3 лет дают уже вполне осознанный ответ в отношении ощущаемого вкуса. После каждого исследования ребенок должен прополаскивать рот водой.
Нарушение вкуса передних двух третей языка отмечается при поражении лицевого нерва, в области корня языка – при поражении языкоглоточного нерва, одностороннее отсутствие вкуса на языке может быть симптомом нарушений в продолговатом мозге. Полное отсутствие вкуса встречается редко и обусловлено врожденной гипоплазией периферических ганглиев.
В заключение выясняется, нет ли у ребенка слезотечения или сухости глаза на стороне поражения лицевого нерва.
При выявлении у ребенка пореза мимической мускулатуры необходимо решить, поражением центрального или периферического двигательного нейрона он обусловлен.
Причинами периферического пареза лицевого нерва у детей 1-3 лет могут быть инфекционные заболевания, гнойные отиты и мастоидиты, переохлаждение, черепно-мозговая травма. Часто причиной травмы периферических ветвей лицевого нерва является наложение полостных щипцов в родах. В случае врожденной узости фаллопиевого канала или аномалии развития ядра лицевого нерва (синдром Мебиуса), периферический парез лицевого нерва сочетается с другими аномалиями развития: дополнительные ушные раковины, недоразвитие ушной раковины и слухового прохода.
Центральный парез лицевого нерва в раннем возрасте диагностируется весьма трудно, поскольку легкая асимметрия носогубных складок у новорожденных и грудных детей довольно часто не связана с его поражением.
3.3.6 VIII Пара. Слуховой и вестибулярные нервы (n. cochleovestibularis )
Новорожденный ребенок слышит. Даже у недоношенных детей выявляются реакции на звуковые раздражители. В норме в ответ на громкий звуковой раздражитель ребенок закрывает глаза, наблюдаются реакции испуга, гримаса плача, изменение дыхания, поворот головы в сторону звука.
Для исследования слуха у новорожденных используется кохлео-пальпебральный и кохлео-папиллярный рефлексы.
Кохлео-пальпебральный рефлекс: при внезапном хлопке около уха бодрствующего ребенка в спокойном состоянии, произведенном на расстоянии 30 см, тот отвечает миганием.
Кохлео-папиллярный рефлекс: при внезапном звуковом раздражении у ребенка возникает сначала сужение, а затем расширение зрачка.
Вполне возможно использование при проверке слуха тикающих часов, поднося их то к одному, то к другому уху ребенка и следя за его реакцией. К трем годам дети уже воспринимают шепотную речь на расстоянии 5 м, поэтому у них остроту слуха можно исследовать обычными приемами: одно ухо ребенка закрывается рукой, а другое повернуто к исследователю, после чего тот произносит шепотом какое-либо слово, которое ребенок должен повторить.
Об отсутствии или снижении слуха у маленького ребенка первыми обычно узнают родители. Поэтому предварительную информацию на этот счет очень важно получить от матери:
· слышит ли ее ребенок, когда его зовут?
· как он реагирует на громкий звук?
· поворачивается ли в правильном направлении?
· дифференцирует ли он шаги и голоса близких? и т.д.
При обследовании слуха ребенка необходимо помнить, что ответные реакции зависят не только от сохранности слухового анализатора, но и от уровня его нервно-технического развития.
Для исследования функции вестибулярного аппарата у детей используют вращательную и калорическую пробы.
Вращательная проба. Мать вместе с ребенком на руках или ребенок самостоятельно (после 2-3 летнего возраста) вращается на кресле Барани. 20-секундное вращение вызывает нистагм в противоположную от вращения сторону. В норме нистагм держится 20-25 секунд. При раздражении вестибулярного аппарата продолжительность нистагма увеличивается, а при угнетении его функции - время нистагма значительно снижается, вплоть до полного отсутствия.
Калорическая проба. Данная проба позволяет оценить каждый лабиринт в отдельности. Для ее проведения в слуховой проход ребенка вливается вода температуры ниже температуры тела, что вызывает нистагм в сторону, противоположную исследуемому уху. При поражении лабиринта калорическая проба с этой стороны нистагма не вызывает.
Поражение вестибулярного нерва у ребенка проявляется головокружением, нистагмом, нарушением координации движений. Правда следует помнить, что головокружение у детей раннего возраста выявить очень трудно, поскольку этот симптом относится к числу субъективных, а у детей дошкольного возраста довольно часто встречается вестибулопатия, вызывающая головокружение при поездках в транспорте.
3.3.7 IX, X Пары. Языкоглоточный и блуждающий нерв
(n.glossopharyngeus, n. vagus)
Важность функции этих нервов определяется их значением в координировании акта сосания и глотания. Их исследование возможно в самом раннем возрасте. Проверяется подвижность мягкого неба, его симметричность, характер глоточного рефлекса, при котором прикосновение к задней стенке глотки вызывает у ребенка рвотное движение. Прикосновение к мягкому небу вызывает его сокращение на стороне раздражения. Глухой или беззвучный голос ребенка может быть вызван слабостью голосовых связок (афония, дисфония). Если у ребенка во время кормления жидкая пища или молоко выливается через нос, это указывает на нарушение функции мягкого неба. Наблюдение за кормлением позволяет выявить расстройство глотания (дисфагию).
У более старших детей уже можно определить наличие гнусавого оттенка голоса при разговоре и исследовать вкус на задней трети языка.
3.3.8 XI Пара. Добавочный нерв (n.accessorius)
Проверятся возможность поворота головы в противоположную сторону, поднимание плеч, приведение лопаток к позвоночнику. Этот нерв чаще всего поражается во время родов при затрудненном выведении головы и плечиков. В более половины случаев его поражение сочетается с акушерским парезом. При этом у ребенка затруднен поворот головы в здоровую сторону, плеча на стороне поражения опущено, ограничено поднятие руки выше горизонтального уровня.
3.3.9 ХII Пара. Подъязычный нерв (n. hypoglossus)
У маленьких детей исследуется положение языка во рту, его спонтанная подвижность и движение при сосании. Более старшие (2-3 лет) уже могут сами показывать язык, или по просьбе врача, или подражая ему. При этом обращается внимание на его трофику, наличие фибриллярных или фасцикулярных подергиваний, отклонение в сторону от средней линии. У новорожденных и грудных детей поражение подъязычного нерва вызывает затруднение сосания. Нарушение функции ХП пары может быть причиной речевых расстройств, приводя к анартрии или дизартрии.
3.4 Сухожильно-надкостничные рефлексы
Исследование сухожильных и надкостничных рефлексов у детей раннего возраста не представляет для врача каких-либо трудностей и должно проводиться в спокойном состоянии ребенка.
На верхних конечностях исследуются:
Рефлекс с сухожилия двухглавой мышцы.. При ударе молоточком по сухожилию двухглавой мышцы в локтевом сгибе ребенка происходит сокращение этой мышцы со сгибанием предплечья в локтевом суставе.
Рефлекторная дуга: кожно-мышечный нерв, сегменты спинного мозга С5-С6.