В.Г.Логинов, А.С.Федулов, И.А.Логинова.
МЕТОДИКА ОБСЛЕДОВАНИЯ СОМАТИЧЕСКОГО И НЕВРОЛОГИЧЕСКОГО СТАТУСА РЕБЕНКА
Минск 2008
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
КАФЕДРА НЕРВНЫХ И НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ
2-я кафедра детских болезней
В.Г.Логинов, А.С.Федулов, И.А.Логинова.
МЕТОДИКА ОБСЛЕДОВАНИЯ СОМАТИЧЕСКОГО И НЕВРОЛОГИЧЕСКОГО СТАТУСА РЕБЕНКА
Учебно-методическое пособие
Минск 2008
УДК 616.8-071-053.2 (075.8)
ББК 56.12 я 73
Л 69
Авторы: канд. мед. наук, доц. В.Г.Логинов; д-р. мед. наук, проф. А.С.Федулов; канд. мед. наук, асс. И.А.Логинова.
Рецензенты: директор ГУ РНПЦ неврологии и нейрохирургии д-р мед. наук, проф. С.А. Лихачев; канд. мед. наук, доцент 1-ой кафедры детских болезней БГМУ, главный внештатный неонатолог комитета по здравоохранению Мингорисполкома А.К. Ткаченко.
Логинов В.Г.
Л 69 Методика обследования соматического и неврологического статуса ребёнка : учеб.-метод. пособие / В.Г. Логинов, А.С. Федулов, И.А. Логинова. – Мн.: БГМУ, 2008. – 59с.
ISBN
В пособии рассматриваются все необходимые методики обследования соматического и неврологического статуса ребёнка с учётом разных возрастных групп. Рассмотрены методы исследования высших мозговых функций, черепных нервов, двигательной и чувствительной сфер, менингеальных симптомов, вегетативной нервной системы.
Пособие предназначено для студентов 4 и 5 курсов педиатрического факультетов медицинских ВУЗов, может быть полезно для педиатров и детских неврологов.
УДК 616.8-071-053.2 (075.8)
ББК 56.12 я 73
ISBN
© Оформление Белорусский государственный
медицинский университет, 2008
1.1 Жалобы и их характеристика
Беседа с матерью ребенка, которая должна всегда предшествовать осмотру, сводится, прежде всего, к выяснению жалоб. Они фиксируются в порядке их важности: вначале главные, затем – второстепенные. Проявления болезни нужно детализировать, выяснив их характерные особенности. При наличии жалоб на боли желательно уточнить их характер, условия и время возникновения, локализацию. Задавать вопросы ребенку (маме) нужно понятным им языком, при этом важной особенностью опрашивания является обязательная индифферентность: в интонации вопроса не должен звучать предполагаемый ответ. Опрашивание нужно проводить спокойно, не торопясь, соблюдая все правила этикета деонтологии. Важным моментом является контакт с ребенком, его родителями. При сборе жалоб у ребенка старшего возраста необходимо принять во внимание жалобы как матери, так и самого ребенка.
1.2 Анамнез заболевания
Хорошо собранный анамнез имеет большое значение для своевременной и правильной постановки диагноза. Врачу необходимо отразить характер заболевания: когда родители впервые заметили признаки нездоровья ребенка, что именно их встревожило, случилось ли это внезапно или болезненные явления развились постепенно, что, по мнению родителей, послужило причиной заболевания. Необходимо расспросить о последовательности развития симптомов болезни и характере ее течения. Очень важно установить, обратились ли родители к врачу сразу, и каким было его мнение; выяснить, какие исследования и лечение проводились ранее. Необходимо внимательно ознакомиться с имеющейся у родителей медицинской документацией, узнать продолжительность лечения и его эффективность.
1.3 Анамнез жизни
При сборе сведений для данного раздела истории болезни необходимо уточнить основные факты жизни ребенка до заболевания. Важна информация о возрасте и состоянии здоровья родителей к моменту рождения ребенка. Как известно, у женщин после 30 лет сложнее протекают роды, растет и частота хромосомных аберраций у новорожденного. Следует выяснить, какой по счету была беременность и ее течение. Важно отметить наличие токсикозов, угроз прерывания, поскольку данные осложнения в течение беременности часто сопровождаются хронической внутриматочной гипоксией плода, что неблагоприятно отражается на внутриутробном развитии и течении родов. Необходимо уточнить, какие заболевания перенесла мать во время беременности, принимала ли она медикаменты и если да, то какие; проанализировать, не могли ли они повлиять на внутриутробное развитие плода. Существенной частью анамнеза является характеристика родов: были они в срок или преждевременные, закричал ребенок сразу или проводились реанимационные мероприятия, какова длительность асфиксии, когда был приложен к груди и как сосал, не было ли подергиваний, судорог, на какой день был выписан из роддома либо попал на второй этап выхаживания (по какой причине там находился) и т.д.. Необходимо обязательно уточнить темпы моторного развития ребенка на первом году жизни: когда стал держать голову, садиться, стоять, самостоятельно вставать, ходить, бегать. Как развивался в дальнейшем: отличался быстрой и ловкостью либо был неуклюжим и медлительным. Каковы были темпы психического развития: когда ребенок начал следить за предметами, тянуться за игрушками и брать их в ручки, узнавать родителей, выполнять простые задания, говорить первые слова и фразы. Как учится в настоящее время, какие предметы даются легко и какие вызывают затруднения, все ли благополучно в отношениях с детьми детского коллектива и т д..
2 Данные объективного обследования
2.1 Состояние внутренних органов
Обследование ребенка начинается с общего осмотра.
Осмотр здорового новорожденного осуществляется при температуре 24 – 260С, не ранее, чем через 30 минут после кормления. Руки врача должны быть теплыми, иначе контакт с ребенком будет нарушен. В начале осмотра неонатолог оценивает общую спонтанную двигательную активность, ее симметричность, цвет кожных покровов, пропорциональность телосложения; далее – подсчитывает число дыханий и сердцебиений.
Пропорции тела у новорожденного характеризуются относительно большой головой с преобладанием мозгового черепа над лицевым, относительно короткими шеей, грудью, ножками и длинным животом. Средняя точка по длине тела располагается в области пупка (у взрослого – на уровне лонного сочленения).
Кожа у здорового доношенного новорожденного нежная, эластичная, бархатистая на ощупь. Если ее собрать в складку, она тут же расправляется. Цвет кожных покровов зависит от возраста новорожденного. В первые минуты после рождения возможны акроцианоз, периоральный цианоз, обусловленные перестройкой кровообращения после рождения. Через несколько часов кожные покровы приобретают ярко-розовый оттенок (физиологическая эритема). Это происходит вследствие реакции периферических сосудов на тактильные и температурные раздражители и обусловлено особенностями вазомоторного контроля и парезом прекапиллярных сфинктеров. У доношенного физиологическая эритема держится 1 – 2 суток, у недоношенного ее наличие возможно до 1 – 1,5 недель. У переношенных младенцев кожа сухая, с участками десквамации, мацерации в области ладоней и стоп; тургор тканей снижен, подкожная жировая клетчатка истончена. Появление желтушного прокрашивания к концу вторых – началу третьих суток у 60 – 70% детей обусловлено физиологической желтухой. Более раннее появление желтухи, высокая ее интенсивность, затяжной характер или волнообразное течение заставляют трактовать ее как патологическую.
Транзиторный акроцианоз, описанный выше, не требует лечения. Существуют и другие причины, вызывающие цианоз:
-Центрального генеза (асфиксия, родовая травма, внутриутробные инфекции с поражением ЦНС, метаболические нарушения);
-Легочного генеза (пневмония, синдромы утечки воздуха, диафрагмальная грыжа, пороки развития легких и т.п.);
-Кардиальный цианоз (пороки сердца «синего» типа, наличие артериовенозных шунтов, персистирование фетальных коммуникаций и т.д.).
Бледность кожных покровов может свидетельствовать о тяжелой гипоксии («белая асфиксия»), внутричерепной родовой травме, травме шейного отдела позвоночника. Пролонгированная и нарастающая в динамике бледность является непременным признаком анемического синдрома (анемическая форма гемолитической болезни новорожденных (ГБН), другие гемолитические анемии, фетофетальная и фетоматеринская трансфузии, кровоизлияния во внутренние органы).
Мраморность кожи часто служит признаком незрелости, охлаждения, поражения вегетативного отдела ЦНС. Серый калорит кожных покровов бывает при тяжелых перинатальных инфекциях, сепсисе и обусловлен токсическим действием на мелкие сосуды кожи эндо- и экзотоксинов микроорганизмов. Врожденный отек характерен для детей с тяжелой формой гемолитической болезни новорожденных по Rh-фактору, некоторых форм внутриутробных инфекций. Снижение тургора тканей встречается при гипотрофии, обезвоживании, врожденном гипотиреозе.