Эгоцентрический тип.
«Уход в болезнь». Выставление напоказ близким и окружающим своих страданий и переживаний с целью полностью завладеть их вниманием. Требование исключительной заботы — все должны забыть и бросить все и заботиться только о больном. Разговоры окружающих быстро переводятся «на себя». Другие люди, также требующие внимания и заботы, рассматриваются только как «конкуренты», отношение к ним — неприязненное. Постоянное желание показать другим свое особое положение, свою исключительность в отношении болезни.
Паранойяльный тип.
Уверенность, что болезнь — результат чьего-то злого умысла. Крайняя подозрительность к лекарствам и процедурам. Стремление приписывать возможные осложнения или побочные действия лекарств халатности или злому умыслу врачей и персонала. Обвинения и требования наказаний в связи с этим.
Дисфорический тип.
Доминирует мрачно-озлобленное настроение, постоянный угрюмый вид. Зависть и ненависть к здоровым. Вспышки крайней озлобленности со склонностью винить в своей болезни других. Требование особого внимания к себе и подозрительность к процедурам и лечению. Деспотическое отношение к близким — требование во всем угождать.
Семейному врачу в своей профессиональной деятельности необходимо учитывать тип реагирования на заболевание в каждом конкретном случае. Он должен не навязчиво проводить беседы с больным, направленные на коррекцию внутренней картины болезни и пытаться приблизить характер реакции на нее к гармоничному типу реагирования. Это особенно важно в случаях хронических заболеваний, когда задачей врача становится не только стабилизация или улучшение соматического (или иного) состояния, но и нормализация психической деятельности. Иными словами врач должен научить больного жить с болезнью и всячески препятствовать формированию у него социально-психологической дезадаптации.
Заболевший ребенок, как правило, отличается от здорового. У него меняется настроение, он может стать подавленным, раздражительным, плаксивым, либо тревожным, беспокойным и реже — беспечно-благодушным. Однако может расстраиваться не только эмоциональное состояние. Иногда появляются и упорствуют мысли о тяжести заболевания, о его исключительности, о невозможности излечения или, наоборот — о его незначительности и несерьезности. В связи с этим и отношение к лечению оказывается либо адекватным и даже зависимым, либо пренебрежительным и отвергающим процедуры, манипуляции и медикаменты. У многих детей нарушается поведение. Они перестают играть, как они это делали прежде. Утрачивается непосредственность общения с взрослыми и детьми. Дети не получают радости от совместных игр и развлечений. Иногда можно говорить и о более выраженных нарушениях контактов, что приводит к уединенности таких больных детей, не стремящихся к обществу сверстников и старших. Они тяготятся теми ограничениями, которые на них налагает болезнь. Нередко дети отказываются от выполнения режима, не подчиняются старшим, упрямятся. Рисунок их поведения нарушается шалостями, а иногда и неожиданными поступками.
Формирование внутренней картины болезни у детей отличается от таковой у взрослых тем больше, чем младше ребенок. Внутренняя картина болезни в зависимости от содержания может быть фактором и положительным, и отрицательным. Она влияет на проявления и течение заболевания, на отношения в семье, на успеваемость, оказываясь причиной душевных конфликтов, иногда приводящих к невротическим наслоениям. Основные составляющие внутренней картины болезни у детей: объективные проявления болезни, особенности эмоционального реагирования личности, уровень интеллектуального функционирования, личный опыт (общежитейский и перенесенных заболеваний), полученная и получаемая информация о здоровье, внутренних органах, о болезни, ее причинах, лечении, смерти, отношение родителей и других лиц из окружения ребенка к его заболеванию, влияние врача и медперсонала на заболевшего, наличие других стрессоров.
Преобладающие отношения, вытекающие из особенностей личности и пола ребенка, могут оказаться решающими при формировании внутренней картины болезни вероятно являются эмоциональные факторы.
В связи с особенностями эмоциональных отношений могут возникнуть следующие типы внутренней картины болезни: 1) гипонозогнозический — с эмоциональной недооценкой симптомов, игнорированием болезни, отсутствием беспокойства по поводу своего состояния, завышением ожидаемых результатов лечения; 2) гипернозогнозический— с избыточной эмоциональной напряженностью, связанных с болезнью переживаний, преувеличением тяжести проявлений заболевания, неверием в успешность лечения; 3) прагматический — со стремлением к реальной оценке заболевания и его прогноза, хорошим контактом с врачом и желанием выполнять все лечебные предписания.
Все эти типы отношения к болезни, наблюдающиеся в детском возрасте, формируются не только благодаря эмоциональной, но и интеллектуальной оценке своего состояния. Из-за недостатка или при неправильности сведений о болезни, из-за невозможности критического отношения к переживаемому, из-за фиксации на определенных частях тела у детей (как и у взрослых) возможно искажение внутренней картины болезни.
Существенное воздействие на психику ребенка оказывают сопутствующие психотравмирующие обстоятельства. К ним, в первую очередь, относится госпитализация, которая сопровождается отрывом от родителей, сверстников, учебных или иных занятий, ограничением подвижности, утратой перспективы, переживанием разочарования. У детей до 11 лет само стационирование, даже без связанных с болезнью и лечением переживаний, может вызвать такой страх, что он нередко вытесняет полученную перед больницей подготовку. Дети сообщали, что при поступлении в больницу «было страшно», «грустно», «хотелось плакать». Больные младше 10 лет не могли описать своего переживания, но и они жаловались, что «очень, очень хочется домой». При этом негативные переживания усиливаются при каждой повторной госпитализации. Психическая травматизация углубляется и становится более длительной. Даже понимание старшими детьми пользы стационарного лечения, не снижает полностью отрицательного отношения к больнице. Причину этих отрицательных эмоций при госпитализации видят в отрыве ребенка от людей, к которым он наиболее привязан, а также в том, что он нередко воспринимает случившееся как наказание. При этом, чем более эмоционально зрел ребенок, тем выше его способность быть одному, вдали от близких. Прекращение посещения детсада или школы, прерывание обычной деятельности, нарушение обычного ежедневного режима — все это вместе с отрывом от родителей, братьев и сестер, товарищей по играм и учебе, от привычных вещей и занятий нарушает у ребенка чувство безопасности и уверенности в своем благополучии. Реакция ребенка на госпитализацию зависит от возраста, семейных отношений, продолжительности госпитализации, числа и характера предшествующих поступлений в больницу, природы заболевания, подготовки перед поступлением в стационар, посещений родителей, проводимых лечебных процедур, средств, используемых для ослабления тревоги у ребенка, реакций родителей, постоперативного лечения, восприятия ребенком госпитализации.
Дети первой половины года при госпитализации страдают не только от разлуки с матерью, обеспечивающей их физические и эмоциональные потребности, но и от наличия чужих лиц, — это приводит к тревоге, нарушению поведения, ослабляет возможности исследовательской активности и обучения. После 6—7 месяцев, когда уже возникла привязанность к матери, ребенок при отделении от нее не получает необходимых для него подтверждений ее существования, что ведет к тревоге. Ребенок 2—4 лет, хотя уже предполагает, что родители к нему вернутся, но из-за неразвившихся представлений о времени не знает, когда это случится и потому очень тревожится, часто не может устанавливать новые отношения на новом месте. Реакции ребенка до 5 лет на госпитализацию довольно устойчивы. После выписки у 22% детей обнаруживают трудности приспособления, нарушения поведения, раздражительность, непослушание, расстройства сна, реже — энурез, аффективную взрывчатость, расстройства пищевого поведения, речевые дефекты. Значительно уменьшают тревожное напряжение ребенка в больнице посещения родителей и близких (братьев, сестер, других родственников). Оказалось, что более частые и более продолжительные визиты заметно облегчают приспособление к жизни в стационаре. Чтобы уменьшить эмоциональную травму в связи с госпитализацией, в процессе подготовки семейный врач совместно с родителями должен по возможности понятно объяснить ребенку все, что с ним произойдет в больнице.
Семейному врачу следует разъяснить родителям насколько важна их роль в лечении ребенка. Дело в том, что представления ребенка об окружающем мире и, в частности, о болезни отражают мировоззрение родителей. В еще большей мере это относится к чувствам. Среди возникающих у родителей чувств могут быть переживания вины за развитие заболевания, негодование на ребенка из-за его поведения, приведшего к болезни, отчаяние в связи с кажущимся или реальным плохим прогнозом, безразличное отношение в связи с отрицанием болезни или ее серьезности. Подобные переживания родителей чаще всего вызывают у больных детей аналогичные чувства. Так родительский гнев еще более усиливает и без того имеющееся у большинства детей чувство вины за свое поведение, вызвавшее болезнь. При тревожно-мнительном отношении родителей к любому соматическому неблагополучию ребенка и чрезмерно заботливом воспитании, как правило, у ребенка возникает нереалистическая внутренняя картина болезни с ипохондрической гипернозогнозией и пессимистическими представлениями о будущем. Отрицание родителями серьезности заболевания способствует формированию внутренней картины болезни гипонозогнозического типа.