Роль соматического заболевания как этиологического момента в возникновении психопатологической симптоматики не может быть сведена лишь к соматогенным влияниям. Велико значение соматического заболевания как источника психогении (вспомним процессы формирования внутреней картины болезни и отношения к ней). Отрицательные эмоции, страх, тревога больного за свою жизнь, реакция на неприятные обследования, болезненные лечебные процедуры, резкое изменение образа жизни в связи с госпитализацией — все это создает условия, способствующие психогениям. Соматическое страдание, астенизируя больного, облегчает появление реактивных состояний, невротических реакций. Астенизация, ранимость психики и актуальность психотравмирующей ситуации повышаются с течением соматического заболевания. Реактивные состояния могут наблюдаться не только в остром, но в подостром и отдаленном периодах заболевания, когда повышается осведомленность больного о характере болезни, возможных осложнениях и последствиях. Главная тема переживаний соматически больного — состояние пораженного органа, болезнь, ее исход и связанная с этим социальная ситуация.
Источником невротизации, ипохондрического развития личности, депрессивного и тревожного состояния в условиях соматического заболевания может быть сам врач, его неправильные или неверно истолкованные больным поведение и высказывания. Болезненные состояния, вызванные врачом,— иатрогении — могут оказаться даже более упорными и мучительными для больного, чем соматическая патология, на фоне которой они возникли. Профилактике иатрогении способствуют повышение общей врачебной культуры, соблюдение принципов деонтологии в медицинских учреждениях, куда обращается больной за помощью, ознакомление медицинского персонала с принципами и методами психотерапевтического воздействия, создание общей психотерапевтической обстановки в поликлиниках и стационарах, учет особенностей личности больного и индивидуальный подход к нему. Среди основных факторов, определяющих характер, выраженность и динамику психических изменений при соматических катастрофах, главную роль играют характерологические особенности личности больного, а также психологическое влияние врача и другие средовые факторы: семья, сроки возращения на работу и т. д.
Семейный врач должен учитывать все эти факторы и по возможности устранять их вредное воздействие. Для этого ему следует применять доступные методы психотерапевтического воздействия (разъяснительные беседы, внушение); включение аутогенной тренировки в комплекс лечебных мероприятий; сокращение сроков постельного режима; профилактику иатрогений; осуществлять борьбу с неоправданными ограничениями активности в повседневной жизни; проведение психотерапевтической и консультативной работы с родственниками и близкими больного; побуждение больного к возможно более раннему возвращению к труду и социальной активности.
Риск еще более повышается, если пациент к тому же работает во вредных условиях. Человек, работающий с предельно допустимыми нагрузками физического, химического, биологического и психологического характера, подвержен опасности заболевания в гораздо большей степени, чем человек, не связанный с такого рода профессиональной деятельностью. Отсюда к контингенту повышенного риска появления психических расстройств следует отнести лиц, занятых в производстве, способном при неблагоприятных условиях нанести вред психической сфере человека.
К контингенту повышенного риска в отношении психических расстройств следует отнести также лиц позднего возраста. При построении системы психопрофилактики важно иметь в виду, что выраженная психическая патология не должна считаться присущей старости.
Нервно-психическую заболеваемость населения повышает алкоголизация. Алкоголизм приводит к развитию специфических алкогольных психозов, провоцирует и утяжеляет психопатологическую симптоматику других заболеваний, вызывает деградацию личности, нарушает социальную адаптацию. Алкоголизация родителей влечет за собой рождение физически и психически неполноценных детей. Таким образом, пьянство существенно повышает риск нервно-психической заболеваемости населения, а одной из задач психопрофилактики является борьба с пьянством и другими вредными привычками.
Весьма несовершенными и хрупкими являются психические процессы в периоде развития психики. Развитие материального субстрата для психической деятельности начинается еще в утробе матери в связи с закладкой мозга и дальнейшей его дифференциацией у плода. Всякое нарушение внутренней среды материнского организма весьма опасно для зародыша, может привести к появлению аномалий и сказаться болезненными психическими отклонениями уже у взрослого человека. Сам механизм родов несет большую угрозу асфиксии мозга новорожденного и родовой травмы, что может исказить весь дальнейший путь психического развития ребенка. Максимальное обеспечение интересов матери и ребенка, систематическое наблюдение за физическим и психическим развитием детей и подростков является важнейшим содержанием психопрофилактики. Следует помнить, что обычно семейный врач, консультируя родителей относительно каких-либо нарушений у их детей, предпочитает успокоить родителей, сославшись на трудности детского развития, на соматические симптомы с возможной психологической причиной их возникновения или на психологические проблемы, связанные с наличием соматического заболевания. Лишь незначительная часть подобных консультаций заканчивается направлением в детскую психиатрическую клинику или к детскому психиатру (Bailey V. et al. 1978). Соответствующие направления выписываются лишь тогда, когда у ребенка выявляются выраженные эмоциональные или поведенческие расстройства (Gath D. et al. 1977). Наряду с этим, семейный врач должен учитывать, что в значительной степени психическим расстройствам подвержены дети с мозговыми нарушениями, где их частота достигает 34% (Gelder M. et al. 1997). Даже при минимальной мозговой дисфункции нередко возникают отклонения в психической деятельности ребенка, которые наиболее часто заключаются в формировании гиперактивности и нарушениях внимания (Strauss A. et all., 1947; Rutter M., 1982; Shaffer D., 1985), что неизбежно приводит к снижению успеваемости, школьной дезадаптации и необходимости психолого-медико-педагогической консультации.
К группе повышенного риска следует отнести также дисгармоничные семьи и семьи, где практикуются неправильные методы воспитания: гипопротекция (безнадзорность), скрытая гипопротекция (формализм в надзоре), потворствующая гипопротекция (безнадзорность с некритическим отношением родителей к нарушениям поведения), доминирующая гиперпротекция (чрезмерная опека и мелочный контроль), потворствующая гиперпротекция (кумир семьи), "воспитание в культе болезни" (болезнь ребенка – центр внимания), эмоциональное отвержение (ребенком тяготятся), условия жестоких взаимоотношений (расправы над ребенком), условия повышенной моральной ответственности (надежды на великое будущее ребенка или возложение на него обязанностей няни), противоречивое воспитание (конкуренция в воспитании между членами семьи), воспитание вне семьи (социальное сиротство). Все это может способствовать неправильному формированию личности (патохарактерологическому развитию) и приводить к социальной дезадаптации.
Вывод, который можно сделать из вышесказанного, должен быть однозначным: необходимо постоянно помнить о “психиатрической бдительности”. Врачи должны направлять на консультацию к детским психиатрам всех детей и подростков, где возникают хотя бы незначительные сомнения в их психическом здоровье. Только в этом случае можно будет вести речь об успешном осуществлении принципа профилактики и ранней диагностики психических расстройств у детей.
Повышенный риск заболеть психически имеют кровные родственники больного шизофренией, маниакально-депрессивным психозом и другими наследственно детерминированными заболеваниями. Кроме оздоровления труда и быта, исключения экзогенных факторов, способных спровоцировать начало эндогенного заболевания, нужно всемерно расширять медико-генетическое консультирование, укрепляя сознательное отношение граждан к вопросам брака и деторождения.
У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ КАК МЕТОД ПРОФИЛАКТИКИ ПОГРАНИЧНЫХ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ
Как уже было отмечено формирование внутренней картины болезни и отношения к ней существенно зависит от особенностей личности пациента. Следует сказать, что структура характера зависит не только от конституциональных особенностей человека, но и от способов его воспитания. По мнению сотрудников кафедры психиатрии Ставропольской государственной медицинской академии важнейшей психической функцией, которая определяет проявление характерологических особенностей человека и венчает основу его личности, является самосознание. Самосознание достаточно стабильное образование и если оно адекватно сформировалось в детские и отроческие годы, то может служить мощным фактором в предотвращении развития психических расстройств пограничного уровня. Ниже приводятся рекомендации сотрудников кафедры (проверенные практически на протяжении полутора десятков лет) по формированию самосознания у детей и подростков. Чем раньше начат этот процесс, тем лучше конечные результаты.