Семейному врачу обычно уже известна психологическая ситуация больного, поэтому он может опускать некоторые вопросы, необходимые при беседе с новым пациентом. Однако он должен составить себе систематизированное представление о работе больного, его досуге, супружеских и других отношениях, задавая любые вопросы, необходимые для того, чтобы привести информацию, которой он располагает, в соответствие с текущим моментом.
Собеседование такого рода можно провести за короткое время, предусмотренное для первых консультаций в общей практике. Обычно к концу собеседования врач уже приходит к какому-то выводу. Если же этого не произошло, рекомендуется составить предварительный план и через какое-то время организовать еще одно собеседование, чтобы завершить сбор психиатрического анамнеза и обследование психического статуса.
Несколько сложнее является процесс исследования психического состояния детей и подростков. Общие принципы психиатрического исследования у них в значительной степени совпадают с таковыми у взрослых. Вместе с тем физическая и психическая незрелость ребенка и подростка придают определенную возрастную специфику психопатологическому обследованию. Эта специфика тем больше, чем меньше ребенок.
Так, у детей раннего, дошкольного и младшего школьного возраста, как правило, не удается выявить жалоб на отклонения в нервно-психическом состоянии. Такие жалобы могут предъявлять почти исключительно родители или другие близкие родственники. Однако наряду с жалобами, объективно отражающими отклонения в нервно-психическом состоянии ребенка, родители могут высказывать жалобы, связанные с неудовлетворенностью внутрисемейными взаимоотношениями, в которых ребенку принадлежит та или иная роль. Иногда в основе жалоб лежит неумение родителей или педагогов в школе найти индивидуальный воспитательный подход к ребенку с учетом особенностей его личности.
Другая особенность психиатрического обследования детей и подростков заключается в сборе анамнестических данных. Анамнез заболевания, личный, а тем более, семейный анамнез детей младшего возраста (включая младший школьный возраст) можно узнать только от родителей или заменяющих их лиц. Дети среднего школьного возраста и подростки могут сообщить многие сведения, касающиеся анамнеза болезни и отчасти личного анамнеза. Отрывочные данные семейного анамнеза можно получить у старших подростков. Родители и другие взрослые должны сообщать анамнестические сведения в отсутствие ребенка. Исключение из этого правила составляют только дети раннего возраста и некоторые, чрезмерно привязанные к матери дошкольники. Для получения сведений о старших подростках (15—17 лет) желательно провести беседу с родителями или другими близкими заранее, отдельно от подростков. Обследование подростка целесообразно проводить отдельно от взрослых (в этом возрасте это не противоречит требованиям Закона РФ о психиатрической помощи). Такая организация обследования препятствует возникновению у подростка опасения, что врач «заодно с родителями», укрепляет убеждение подростка в его самостоятельности и облегчает контакт с врачом.
Данные анамнеза, полученные от родственников и самого больного, обязательно должны быть дополнены сведениями от воспитателей и педагогов массовых детских учреждений (детских садов, школ), ПТУ и техникумов либо в виде характеристик, либо, лучше, при личном собеседовании названных лиц с семейным врачом.
Изучение психического статуса зависит от возраста ребенка. У детей раннего и дошкольного возраста ведущая роль в исследовании психического статуса принадлежит наблюдению. Информативность наблюдения тем больше, чем ближе его условия к естественным, привычным. Наблюдение за детьми первых 2 лет жизни лучше вести в присутствии матери с использованием привычных, любимых игрушек. Поведение детей более старшего возраста и подростков весьма демонстративно в обществе нескольких сверстников. Обычно это легко достигается в специализированных детских учебно-воспитательных учреждениях. Наблюдению за поведением детей младшего возраста способствует игровая ситуация.
Общая схема изучения внешнего вида и психического статуса детей и подростков в основном совпадает с таковой у взрослых больных. Однако диагностическое значение и содержание отдельных разделов статуса в детском и подростковом возрасте имеют существенные отличия. Так, например, описание внешнего вида и телосложения детей и подростков с психическими расстройствами содержит значительно большую диагностическую информацию по сравнению со взрослыми. Это признаки отставания в физическом развитии: несоответствие роста, пропорций телосложения, выражения лица и мимики паспортному возрасту ребенка, наличие аномалий (микроцефалия, волчья пасть, синдактилия, полидактилия и др.), дисплазий телосложения (непропорциональное соотношение туловища и конечностей, гипертелоризм, эпикант и др.), цереброэндокринное ожирение, гипогенитализм и т. д.
При осмотре подростков обращают внимание на отставание или, наоборот, заметное опережение в росте, избыточную полноту и худобу, физические недостатки (узкие плечи, сутулость, искривление голеней, небольшой половой член, чрезмерное оволосение у девушек, неправильная форма носа и т. д.). Определенное значение имеет обнаружение татуировок, рубцов от порезов в области запястий и на коже груди, следов инъекций.
Описание собственно психического статуса в детском и подростковом возрасте, так же как и у взрослых, содержит характеристику контакта с больным, сознания, восприятия, наличие бредовых, сверхценных и навязчивых переживаний, состояние внимания, памяти, мышления, интеллекта, эмоционально-волевой сферы, включая настроение, влечений и инстинктов, психомоторики, речи, описание свойств личности, в том числе черт характера, направленности интересов, нравственных установок.
Формальное изложение психического статуса по указанной схеме мало информативно, если оно не учитывает возрастных особенностей психического развития и преимущественного уровня нервно-психического реагирования. Так, в психическом статусе детей раннего возраста, исходя из свойственного им соматовегетативного уровня реагирования, основное внимание должно быть уделено вегетативным функциям (аппетит, желудочно-кишечные функции, срыгивания, рвота, диспепсические нарушения, прибавление массы тела, беспричинные колебания температуры, субфебрилитет, склонность к аллергическим реакциям, диатез и т. п.), нарушениям функции сна — бодрствования (извращение их смены, поверхностный сон, нарушение дневного сна, возбуждение и стереотипные движения при засыпании). Наряду с этим весьма важна характеристика элементарных влечений и инстинктов: повышенный и пониженный аппетит, бурная или слабая психическая и психомоторная реакция на дискомфорт (мокрые пеленки, перегревание, охлаждение), изменение режима питания и ухода, реакция на изменение воспитателей и обстановки, интерес к окружающим лицам, прежде всего к матери, к ярким и звучащим предметам, наличие или отсутствие дифференцированной эмоциональной реакции на близких людей (улыбка, «комплекс оживления»). Важное значение принадлежит описанию рудиментарных познавательных реакций — интереса к новым предметам, стремления их захватывать, ощупывать, рассматривать, манипулировать с ними, интереса к частям собственного тела. Подробно должны быть описаны психомоторика, зрительно-моторная координация, состояние предречевого развития (гуление, лепет) и раннего этапа развития речи — появление отдельных слов, эхолалий, развитие понимания речи с возможностью выполнения несложных инструкций, появление элементарных фраз, состоящих из 2—3 слов, темп обогащения запаса слов, состояние звукопроизношения, использование начальной речи как средства общения.
В психическом статусе детей преддошкольного и дошкольного возраста следует обращать особое внимание на общую и речевую моторику, так как в этом возрасте возможно возникновение разнообразных двигательных и речевых расстройств (синдром гиперактивности, тики и тикоподобные гиперкинезы, патологические привычные действия, речевые запинки, заикание, дислалии и т. д. ). Важное место в статусе отводится развитию моторных навыков: ходьбы, бега, тонких движений пальцев рук, навыков самообслуживания (умение самостоятельно есть, раздеваться, одеваться, стелить постель и т. п.). Отмечают наличие и нарушения навыков опрятности (прежде всего энурез и энкопрез), включая вид и время возникновения этих нарушений. В целях характеристики развития мышления и речи в психическом статусе описывают особенности игровой деятельности, преобладание в ней подражательного или творческого элемента, развитие воображения, запас сведений и представлений, различение предметов по величине, форме, цвету, а также состояние импрессивной и экспрессивной речи, ее соответствие возрасту, наличие начальных элементов внутренней речи (проговаривание про себя, эгоцентрическая речь).
У детей младшего школьного и старшего дошкольного возраста, которым свойственно преобладание аффективного уровня психического реагирования, особое внимание при оценке психического статуса уделяют состоянию эмоциональной сферы. Отмечают яркость, выразительность или, наоборот, тусклость эмоциональных реакций, наличие или отсутствие жизнерадостности, дифференцированность эмоций. Определенное диагностическое значение имеют нравственные чувства и их нарушения. Так, обращают внимание на наличие и выраженность чувства ответственности, долга, стыда, вины, жалости, сочувствия к чужому горю, доброты, радости при совершении доброго поступка. Среди нарушений нравственных чувств отмечают, с одной стороны, их недостаточность, незрелость или ослабление, «нравственное притупление» (безразличие к горю близких, отсутствие чувства вины за проступок, равнодушие к похвале и порицанию), а с другой — извращения (стремление делать назло, изводить, удовольствие от чьих-либо физических или нравственных страданий или, наоборот, чувство удовлетворения от испытываемых самим ребенком боли, физического неудобства, голода и т. п.), которые, как правило, связаны с извращением влечений (садистическим или мазохистическим). В этом возрасте удается более четко выявить ряд психопатологически дифференцированных аффективных расстройств: дистимию, депрессию, дисфорию, страхи (навязчивые, сверхценные, бредовые), тревогу, повышенную аффективную возбудимость. Вместе с тем в психическом статусе детей младшего школьного возраста значительное место отводят особенностям их школьной адаптации, успеваемости, школьной дисциплины, наличию и проявлениям характерологических и патохарактерологических реакций протеста, отказа, гиперкомпенсации в связи с трудностями школьной адаптации.