Анализ причин школьной неуспеваемости наряду с данными патопсихологического и психометрического обследования детей первых лет обучения часто имеет решающее значение для диагностики легкой умственной отсталости. Определенное внимание должно быть обращено на усвоение основных школьных навыков — чтения, письма, счета; их нарушения помогают выявить не только парциальные задержки развития психических функций, стертые нарушения развития речи и пограничные формы интеллектуальной недостаточности, но и легкую умственную отсталость.
В психическом статусе детей препубертатного возраста и особенно подростков в связи с присущим им преимущественно эмоционально-идеаторным уровнем психического реагирования главное внимание следует уделять выявлению различных сверхценных образований, включая сверхценные страхи, сверхценное образно-идеаторное фантазирование, реакции активного и пассивного протеста, компенсации и гиперкомпенсации, свойственные подросткам реакции эмансипации, группирования, а также сверхценные интересы и увлечения и, наконец, преимущественные для пубертатного возраста сверхценно-ипохондрические и дисморфоманические переживания. Психопатологическое обследование подростков нередко выявляет сверхценно-бредовые (паранойяльные) переживания, особенно при процессуальных синдромах дисморфомании, нервной анорексии и ипохондрического бреда.
В связи с приближающимся завершением формирования личности у подростков нередко отчетливо выступают акцентуации характера и формирующиеся психопатические свойства личности. Это делает необходимым более детальное описание преобладающих аномальных черт характера и других особенностей личности у подростков.
Особое место в психическом статусе детей препубертатного (среднего школьного) возраста и подростков принадлежит девиантному поведению, т. е. поведению, отклоняющемуся от нравственных и правовых норм, принятых в обществе. Девиантное поведение объединяет антидисциплинарные, антисоциальные, делинквентные (противоправные) и аутоагрессивные поступки, которые могут быть как патологическими, т. е. обусловленными различными формами патологии личности и личностного реагирования, так и непатологическими (психологическими). К антидисциплинарным поступкам относятся нарушения режима школы или другого учебного заведения, срыв уроков, прогулы и т. п. Антисоциальные поступки проявляются в невыполнении или непризнании нравственных норм поведения в обществе: неповиновении родителям и воспитателям, неуважении и грубости по отношению к ним, морально осуждаемых манерах поведения, отказе от учебы и трудовой деятельности, преждевременном начале половой жизни, сексуальных эксцессах, раннем употреблении алкоголя и т. п. Делинквентные поступки включают противоправные и преступные действия несовершеннолетних (вымогательство, кражи, угон транспортных средств, хулиганские выходки, нанесение телесных повреждений, совращение малолетних, изнасилование, убийство). Следует подчеркнуть, что сами по себе девиантные поступки не являются обязательным признаком психической патологии, а тем более серьезного психического заболевания. В основном они обусловлены социально-психологическими девиациями личности, прежде всего микросоциально-психологической запущенностью, а также ситуационными характерологическими реакциями (протеста, отказа, имитации, эмансипации и др.). Однако в части случаев девиантное поведение у подростков в той или иной степени связано с патологией формирования личности и патологическими ситуационными (патохарактерологическими) реакциями, т. е. относится к проявлениям психической патологии, чаще пограничной.
На основании результатов психопатологического обследования семейный врач должен решить вопрос о том, является ли душевное состояние пациента вариантом нормы (возможно крайней нормы) или уже носит патологический характер. Для ориентировочной оценки характера нарушений психики можно пользоваться следующими критериями, которые включают в себя три основных формы психических расстройств:
Психоз - качественно неадекватная оценка больным окружающего и самого себя, которая может проявляться в виде галлюцинаций, бредовых идей, выраженных аффективных расстройств, кататонических явлений, нарушений сознания, деменции.
Невроз - тягостная для больного реакция на ситуацию и (или) свое самочувствие, в виде реакций на стресс или посттравматического стрессового расстройства, неврастении, тревоги, фобий, обсессивно-компульсивных и конверсионных (диссоциативных) расстройств.
Расстройство личности (психопатия) – аномалия характера, приводящая к количественно неадекватным реакциям на ситуацию и способствующая социальной дезадаптации.
При диагностике или подозрении на психическое заболевание необходимо направление на консультацию к специалисту в области психиатрии.
В направлении необходимо отразить высказывания пациента, состояние его эмоциональной сферы, признаки изменившегося поведения, возможное наличие суицидальных мыслей и другие возникшие психопатологические феномены. Предварительный диагноз целесообразно выставлять на уровне ведущего синдрома, а не нозологической принадлежности заболевания, так как именно синдром определяет характер поведения больного. Такая формулировка диагноза вовсе не указывает на недостаточную «психиатрическую грамотность» семейного врача. Ему следует помнить, что даже в психиатрической больнице специалисты имеют право выставлять синдромальный диагноз в течение первых 10 дней пребывания пациента в стационаре. Клинический диагноз выставляется к концу этого срока комиссионно.
Ниже в справочном порядке и весьма лаконично (исключительно для ориентировки семейного врача) приводятся наиболее существенные проявления основных психопатологических синдромов.
1. Астенический синдром
Характеризуется состоянием повышенной утомляемости, ис-тощаемости, ослаблением или утратой способности к продолжительному физическому и умственному напряжению. Для такого состояния характерна аффективная лабильность с преобладанием пониженного настроения и слезливости, гиперестезия, головные боли, расстройство сна в виде постоянной сонливости или бессонницы, разнообразные вегетативные нарушения.
2. Фобический синдром.
Состояние неадекватной тревоги при виде какого-то определенного объекта или в определенной ситуации, которой он старается избегать. Наиболее часто проявляется в виде простой фобии, социальной фобии и агорафобии.
3. Обессивный синдром или синдром навязчивых состояний
Характеризуется состоянием, при котором мысли, чувства, страхи, воспоминания, влечения, двигательные акты, сомнения, представления возникают у больного помимо его воли, желания, но при осознании их болезненности и формально критического отношения к ним. С целью защитить себя от несчастья больной производит навязчивые действия, которые в последующем приобретают характер ритуалов.
4. Конверсионный (диссоциативный) синдром
Ранее назывался истерическим, в своей структуре предполагающий соматическое заболевание, но возникающий при отсутствии соматической патологии и продуцируемый скорее подсознательно, чем умышленно.
5. Ипохондрический синдром
Больной считает, что болен тяжелым, неизлечимым заболеванием. Обследуется у разных врачей, переходя от одного врача к другому, не доверяя результатам их обследования.
1. Депрессивный синдром
Характеризуется пониженным, подавленным настроением, замедленностью мышления, двигательной заторможенностью или двигательным возбуждением (раптус меланхоликус или взрыв тоски). Наряду с подавленным настроением отмечается гнетущая тоска, которая переживается не только как душевная боль, но и сопровождается физическими, тягостными ощущениями (витальная тоска) неприятными ощущениями в эпигастральной области, тяжестью или болями в области сердца. Все окружающее воспринимается больным в мрачном свете; впечатления, доставлявшие удовольствие в прошлом, представляются не имеющими никакого смысла, утратившими актуальность. Прошлое рассматривается как цепь ошибок, переоцениваются былые обиды, несчастья, неправильные поступки, настоящее и будущее видится мрачным, безысходным. Больные целыми днями сидят в одной позе, низко опустив голову, или лежат в постели, движения их замедлены, выражение лица скорбное, стремление к деятельности отсутствует, склонны к суицидальным мыслям и действиям. Речь - замедленная, тихая. Иногда у больных развиваются бредовые идеи самоуничижения, греховности, они требуют над собой суда или наказания. На этом фоне часто возникает двигательное возбуждение. Депрессивным состояниям присущи колебания настроения в течение суток с улучшением общего состояния в вечернее время. У больных отмечаются нарушения сна, проявляющиеся бессонницей, неглубоким сном с частыми пробуждениями или расстройством чувства сна. Больные выглядят постаревшими, отмечается замедление пульса, отсутствие аппетита, снижение в весе, запоры.