На депрессивном синдроме следует остановиться особо. Он займет достаточно большой объем в данной публикации, но этого требует та реальность, с которой придется сталкиваться семейному врачу. Депрессивный синдром в «чистом виде» диагностировать не представляет существенных трудностей. Сложности возникают, когда депрессия принимает на себя маску соматических или иных расстройств. В этом случае ее принято называть маскированной депрессией. Остановимся на клинике маскированной депрессии подробнее.
В данном случае, в клинической картине ведущими являются соматовегетативные расстройства. Соматический фасад полностью скрывает истинную причину вегетативных и физических расстройств и создает диагностические трудности в распознавании депрессии, лежащей в основе этих многообразных соматовегетативных проявлений психического заболевания.
В настоящее время под маскированной депрессией (МД) большинство исследователей понимают те эндогенные депрессивные состояния, при которых на первом плане в клинической картине болезни выступает масса разнообразных соматических жалоб, а собственно психические аффективные ее проявления, нередко стертые и рудиментарные, отступают на задний план. Соматовегетативные симптомы являются отражением скрытой депрессии и постепенно исчезают не в процессе соматической терапии, а с применением антидепрессантов.
Чаще всего наблюдают таких больных врачи-интернисты (в том числе и семейные врачи) и меньше невропатологи и психиатры.
Своевременное выявление больных с МД сопряжено с рядом трудностей. С одной стороны — отсутствие четких клинических критериев, позволяющих отграничить эти состояния от других форм психических и соматических заболеваний, с другой — недостаточное знание проявлений МД врачами общей практики, наконец, несовершенство взаимосвязи и преемственности между психиатрами и этими врачами в ведении такого рода больных.
Впервые указали на эндогенную, циркулярную природу этих состояний и дали им определения отечественные ученые — «эквиваленты депрессивного приступа» (Ю. В. Каннабих, 1914), «соматическая циклотимия» (Д. Д. Плетнев, 1927).
По статистическим данным, более 10% депрессий проявляются одними соматическими симптомами. Известно также, что МД является состоянием, при котором обнаруживается высокий суицидальный риск.
Важность своевременного выявления МД диктуется и тем, что длительное время больные не получают необходимого адекватного лечения. Такие больные часто обращаются и безуспешно лечатся у врачей разных специальностей, проходят многочисленные обследования, подолгу находятся в стационарах, переносят различные операции, теряют трудоспособность. Путь больного от семейного врача до психиатра нередко исчисляется многими месяцами и даже годами.
Несвоевременная и неправильная диагностика МД связана с различными факторами. Во-первых, семейные врачи слишком мало осведомлены о соответствующих психических заболеваниях, чтобы понять и выявить психические нарушения, скрытые соматическими жалобами. Во-вторых, имеет значение и то обстоятельство, что сами больные часто не жалуются на чувство угнетенности и сообщают врачу только о тех симптомах, которые являются, по их мнению, ведущими, главными и в которых врачи могут разобраться. В-третьих, следует отметить тот факт, что лишь немногие из психиатров имеют возможность наблюдать эти состояния, так как основная масса больных с подобными расстройствами пребывает в поликлиниках и стационарах общего профиля. Не меньшее значение имеет и отсутствие у психиатров опыта и достаточных знаний в области внутренних болезней, не позволяющее им с уверенностью исключить соматическое заболевание.
Кроме того, понятие «депрессия» или «депрессивный» вследствие яркости обычной психопатологической картины ассоциируется врачами с тяжелыми больными, нуждающимися в стационировании в психиатрические больницы. Это также влияет на клиническое мышление врачей и тем самым не способствует заострению внимания на мягких формах депрессий, протекающих на соматическом уровне.
Разработка клиники и симптоматики МД в настоящее время еще далека от своего завершения и остается наиболее трудной главой учения о депрессиях. В.Ф.Десятников и соавт. (1976) предложили классификацию этих состояний. Предлагаемая классификация основана на феноменологическом принципе, причем оценка клинической картины болезни осуществляется в форме общепринятых понятий в виде симптомов и синдромов.
С их (и нашей) точки зрения для практической деятельности такая классификация представляется наиболее удобной и дает возможность сопоставлять наблюдения различных врачей, вне зависимости от того, в каких нозологических рамках они рассматривают маскированную депрессию.
Выделяя клинические картины маскированной депрессии, учитывали главные жалобы и симптомы, находящиеся на переднем плане в клинической картине болезни и составляющие ведущий синдром МД. Все многообразие соматовегетативных нарушений было сведено к нескольким вариантам маскированной депрессии.
1. Алгическо-сенестопатический
1) кардиалгический
2) цефалгический
3) абдоминальный
П. Агрипнический
III. Диэнцефальный
1) вегетативно-висцеральный
2) псевдоастматический
3) вазомоторно-аллергический
IV. Обсессивно-фобический
V. Наркоманический
VI. Нарушение сексуальной сферы
Наиболее частым вариантом МД является алгическо-се-нестопатический, в рамках которого можно выделить кардиалгический, цефалгический, абдоминальный.
У больных этой группы ведущими являются многочисленные жалобы на боли в различных частях тела, имеющие сенестопатический оттенок. Больные затрудняются в описании характера этих болей, с трудом подбирают слова в передаче своих ощущений, подчеркивая мучительный, неприятный, глубокий характер их, но четко отличают от ощущений обычной физической боли. Больные испытывают давящую, ноющую, сверлящую, боль — «ноет как в тисках», «душит», «давит», «распирает», «булькает», «пульсирует». Боли длительные, тупые, продолжаются от нескольких часов до нескольких дней, месяцев. Реже они носят более острый, «колющий», режущий характер — «колет как шилом», «кол стоит под лопаткой», «словно нож в груди».
Локализация этих болей различна и меняется как в развитии приступа, так и в течение заболевания. Существенной чертой таких болей является их мигрирующий, перемежающий характер. Больные называют их «ходячими», «бродячими», часто отмечают, что «боль ходит по кругу». Боли характеризуются обычно усилением интенсивности в ночные и предрассветные часы, топографическим несоответствием болевого синдрома зонам иннервации, отсутствием эффекта от аналгетиков. Компонентом болевого приступа часто является чувство «кома в горле», «сжатия, перехватывания горла», «замирания» сердца, страх смерти, поверхностное и учащенное дыхание. Появление болей происходит чаще внезапно. Как правило, больные связывают возникновение этих болей с каким-либо событием, часто пытаются найти физиогенную или психогенную причину их появления, тем самым направляя внимание врача на поиск объективной причины страдания, уводя от истинной сущности заболевания. При сборе анамнестических сведений всегда следует помнить об этом немаловажном факторе. Если удается выявить у больных чувство подавленности, безнадежности, пониженное настроение, то они стараются объяснить его упорными болями, частыми посещениями врачей, многочисленными обследованиями, безуспешным лечением. Такие больные попадают в поле зрения психиатра через длительный промежуток времени — от 9 месяцев до 5—10 лет. За период заболевания пациенты проходят многократные общесоматические обследования, которые часто не выявляют органического поражения. Если же и обнаруживаются какие-то объективные изменения, чаще всего возрастного характера, то они не могут объяснить стойкости и многообразия жалоб. Иначе говоря, имеется несоответствие между обилием жалоб и возможными незначительными органическими изменениями. По поводу этих болей пациенты длительно лечатся амбулаторно или стационарно, получают курортное лечение, однако не отмечают заметного улучшения.
Кардиалгический синдром наблюдается наиболее часто в рамках алгическо-сенестопатического варианта МД. В этой группе больных ведущими являются жалобы на боли, неприятные ощущения различного характера и интенсивности в области сердца. Больные жаловались на боли сжимающего, давящего, ноющего, щемящего, сверлящего характера, чувство жжения, спазмы, пульсации, горения, давления в «предсердной» области, сильные сердцебиения, перебои. Чаще боли носили довольно постоянный, длительный (от недели до нескольких месяцев), тупой характер, реже приступообразный, «псевдостенокардитический» — довольно острые, колющие, жгучие. Боли, возникая в области сердца, распространялись на всю грудную клетку, иррадиировали в область шеи, лопатки, живота, головы. Возникновение болей не связано с физической нагрузкой, они возникали после эмоциональных напряжений, чаще — спонтанно, как правило, в предрассветные и утренние часы. По поводу этих болей пациенты неоднократно вызывали скорую помощь, стационировались в терапевтические отделения с диагнозами: стенокардия, инфаркт миокарда и т. п., которые в дальнейшем отвергались. В некоторых наблюдениях зарегистрированы преходящие изменения на ЭКГ, которые исчезали на антидепрессивной терапии. Своеобразный сенестопатический характер и продолжительность болей, суточные колебания интенсивности болевого синдрома (наибольшая выраженность в утренние часы с улучшением к вечеру), неэффективность сосудорасширяющих средств, отсутствие. или незначительная выраженность изменений на ЭКГ позволяли дифференцировать эти боли от истинно стенокардитических. Существенным доводом в пользу эндогенного аффективного генеза описанных болей является положительная реакция на антидепрессанты и исчезновение имевшей место симптоматики в процессе лечения ими.