5.4. “Информированное согласие” : от процедуры к доктрине
Всемирная Организация Здравоохранения и Всемирная медицинская ассоциация, признавая сосуществование различных этико-медицинских позиций и морально-мировоззренческих ориентации, регулирует это сосуществование с помощью международных медико-этических кодексов и соглашений. Принципиальный характер по проблеме “информированного согласия” носят “Лиссабонская декларация о правах пациента” (ВМА; 1981) и “Декларация о политике в области обеспечения прав пациента в Европе” (ВОЗ; 1994). Утверждению принципа информированного согласия в системе отношений между врачом и пациентом в значительной степени способствуют не только демократические процессы в современной культуре, но и объективные тенденции развития медицинского знания. Например, в границах “прогностической медицины” с помощью внутриутробной диагностики возможно определить предрасположенность человека к определенным заболеваниям. Как получить согласие на лечение при отсутствии у пациента традиционных, например болевых, симптомов заболевания? Как должна обеспечиваться конфиденциальность? Какой должна быть процедура информирования? Очевидно, что эти факторы, определяющие сегодня медицинское знание, актуализируют проблему “информации” и “согласия”, превращая информированное согласие в форму взаимоотношения между врачом и пациентом, наиболее соответствующую происходящим в медицине изменениям. Исторически понятие информированное согласие начало формироваться в ходе работы 1-го Военного трибунала США в Германии, который наряду с приговором по “делу медиков” (1947) подготовил документ, получивший название “Нюрнбергский кодекс”, который стал первым международным “Сводом правил о проведении экспериментов на людях”. В пункте первом данного кодекса впервые используется понятие добровольное согласие лица, вовлеченного в медицинский эксперимент. Впоследствии это понятие начинает использоваться в практике судопроизводства США и связывается с определенным порядком судебных разбирательств дел о возмещении вреда, причиненного небрежным лечением. В 50-60-е гг. возникает сам термин informed consent и соответствующая ему практика признания обязанности врача сообщать пациенту о риске медицинского вмешательства, об альтернативных формах лечения, прежде чем пациент даст согласие на медицинское лечение. И если в 50-е гг. информация носила профессиональный характер, то в 70-е гг. для информации был введен ориентированный на пациента (patientoriented) критерий, согласно которому информация должна даваться в общедоступной форме и включать три параметра: характеристику цели лечения, возможный риск и существующие альтернативы предлагаемому лечению. В судебной практике США “информированное согласие” в настоящее время является правовым критерием того, осуществлялась ли врачом забота о пациенте и в какой степени. В качестве примера документирования “информированного согласия”, выполненного по американскому образцу, может быть рассмотрен формуляр “Основные сведения для пациента”, использованный в Институте ревматологии (Санкт-Петербург) при исследовании действия лекарственного препарата для лечения поражений периферических артерий. Этот документ содержит семь пунктов: 1) введение; 2) почему проводится исследование эффективности пропинил-л-карнитина при артериальной недостаточности; 3) угрожают ли мне какие-либо опасности; 4) какая может быть польза от проведения исследования; 5) как будет проводиться исследование; 6) что от меня будет требоваться. Буду ли я в чем-нибудь ограничен; 7) гарантии конфиденциальности. После ознакомления с этим документом пациенту предлагается заверить его подписью: “Письменное согласие на участие в исследовании” или: “Устное согласие при свидетеле на участие в исследовании”. Принцип “информированного согласия” может быть рассмотрен как долго искомая и наконец найденная форма правовой защищенности больного, которая столь необходима при фактическом (изначальном и естественном) неравенстве в отношениях врач - пациент. Пациент, не обладая, как правило, специальным медицинским знанием, заранее обречен на зависимость от врача: пациент полагается на его, врача, профессионализм. С одной стороны этого неравенства - риск пациента, доверяющего врачу свое здоровье и саму жизнь. С другой стороны - риск врача, не застрахованного от так называемых врачебных ошибок, которые, правда, юридически квалифицируются как “ненаказуемое добросовестное заблуждение при отсутствии небрежности и халатности”[22] или как “обстоятельство, смягчающее ответственность врача”[23]. Своеобразной компенсацией этого “естественного неравенства” является обеспечение пациента полноценной правовой защитой. К ее основным формам относятся: право на согласие на медицинское вмешательство и право на отказ от него, право пациента на информацию о состоянии здоровья и обязанность врача и лечебного учреждения обеспечить это право. Чтобы лучше понять специфику “информированного согласия” полезно для контраста вспомнить традиционный идеал (или модель в евро-американской терминологии) взаимоотношений врача и пациента, который еще несколько десятков лет назад был идеалом и для евро-американской цивилизации. Идеал этот назывался патернализмом. Эта патерналистская (“отцовская” или “родительская”) модель предполагала тщательное изучение врачом состояния больного, выбор врачом для каждого конкретного случая лечения, направленного на устранение боли и ее причин. Согласие больного на планируемое вмешательство определялось тем выбором методов лечения, который делал врач. Одна из причин отступления от патернализма во вт. пол. XX в. - это практически революционные изменения в медицинской науке, приведшие к принципиально новым возможностям воздействия на человеческую жизнь и управления ею. Это отступление от патернализма особенно легко произошло в США, где не существовало и не существует до сих пор юридического права на медицинское обслуживание, т.е. право на охрану здоровья не гарантируется государством (за исключением тех случаев, когда человек находится в острых, угрожающих жизни состояниях). Принципиально другой - буквально патерналистский - принцип был положен в основу системы советского здравоохранения. Здесь “отцовская” власть государства в системе отношений гражданин - государство подкрепляла “родительский” авторитет врача в отношениях пациент - врач. Формулировалось это так: “Забота об охране здоровья населения постоянно находится в центре внимания Коммунистической партии Советского государства”[24]. В качестве примера патернализма системы советского здравоохранения могут быть рассмотрены “Основы законодательства СССР и союзных республик о здравоохранении” (1969). В рамках этого закона “впервые в истории человечества был разработан и принят государственный кодекс <курсив мой. - И.С.> здоровья”. Основными принципами советского государственного здравоохранения, которые были узаконены, являлись: профилактика с проведением широких оздоровительных и санитарных мер по предупреждению возникновения и развития болезней, общедоступная и бесплатная медицинская помощь. Человек был включен в государственную систему здравоохранения с момента своего рождения до момента смерти. “Декларация прав и свобод человека и гражданина” (1991) обозначила вступление России на общий (для евро-американской культуры) путь демократии. Конституция РФ 1993 года в ст.42 и “Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан” закрепили право граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь. Но эти изменения были достаточно болезненно восприняты российским медицинским сообществом, ибо для него оказались во многом непривычны, пусть и хорошо отработанные в евро-американском здравоохранении, новые принципы и нормы взаимоотношения между врачом и пациентом, центральное место среди которых занимает “информированное согласие”. В России понятие информированное согласие получает гражданство с момента принятия “Основ Законодательства РФ об охране здоровья граждан” (1993). Смысл, в котором это понятие используется в Законе, раскрывается в разд.IV “Права граждан при оказании медико-социальной помощи”. Во-первых, с помощью этого понятия фиксируется “согласие на медицинское вмешательство” (ст.32). Во-вторых, провозглашается право пациента на информацию о состоянии своего здоровья, “включая сведения о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ним риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения” (ст.31). В понятии информированное согласие в границах данного законодательства соединяется как традиционное этико-медицинское правило о “согласии потерпевшего” на медицинское вмешательство, так и новая законодательная регламентация обязанности врача информировать пациента, а также, впрочем, и право пациента на информацию. Введение этой регламентации - одно из принципиальных новшеств российского законодательства, свидетельствующее о движении российской медицины в направлении стандартов, принятых евро-американской цивилизацией, что способствует утверждению столь необходимых для мирового медицинского сообщества единых стандартов. Каковы же характеристики “информированного согласия”? Во-первых, это - предоставление больному полной информации о его заболевании. Во-вторых, это - компетентность и самоопределение пациента, т.е. выбор им медицинского вмешательства согласно его пониманию и представлениям. В-третьих, это - реализация врачом выбора больного, причем с последовательным информированием о ходе и результатах диагностических процедур и лечения. Особенностью “информированного согласия” является не только допускаемое противоречие между объективными медицинскими показаниями и пожеланиями больного, но и принцип принятия субъективного решения пациента (иногда с заведомо необъективными основаниями). В связи с этим роль врача в системе взаимоотношений по типу “информированное согласие” заключается в решении трех задач. Первое, это - подготовка и “подача” информации, которая должна привести пациента к выбору верного решения и при этом должна быть свободна от элементов принуждения и манипуляции сознанием. Второе, это - признание автономного решения пациента. Третье, это - добросовестное осуществление лечения, выбранного пациентом. На какие положительные особенности следует здесь обратить внимание? Прежде всего: “информированное согласие” направлено как на преодоление навязывания пациенту воли и представлений врача о методе лечения, так и на защиту пациента от экспериментально-испытательных намерений специалиста. Далее: информационная модель, отражающая сегодняшнюю специализированность медицинского знания, предполагает предоставление информации высокого профессионального качества. И наконец, “информированное согласие” реализует принцип автономии больного, подчеркивая не только его определенный правовой статус, в границах которого должно осуществляться лечение, но и его право как пациента на решение, соответствующее его собственным ценностям и представлениям о жизни и смерти. Концепция “информированного согласия” несвободна и от недостатков. С точки зрения многих специалистов, некомпетентность больного делает информационную модель некорректной и “бесплодной”. Вызывает сомнение и приоритетная роль некомпетентного пациента в принятии решения. Роли пациента и врача должны быть уравнены, и это прежде всего в интересах самого пациента, принимающего на себя всю тяжесть ответственности за свою некомпетентность. К недостаткам концепции можно отнести и определенную отчужденность, возникающую между врачом и пациентом при таком типе отношений, что тоже не способствует преодолению психологических препятствий, возникающих во время лечения. Этим наносится немалый урон тому “лечебному альянсу”, от которого в значительной степени зависит выздоровление больного. Необходимо отметить, что сфера влияния модели “информированного согласия” не должна распространяться на решение вопросов, связанных с эвтаназией. Помимо перечисленных возражений при детальном приближении к проблеме оказывается, что принцип информированного согласия не обеспечивает в полной мере правовую защищенность больного. Действительно, любое лечение, проведенное при отсутствии “информированного согласия”, оценивается как противоправное, и если оно повлекло за собой вред, то вопрос о получении возмещения решается однозначно. Ситуация осложняется, когда - при соблюдении обязательств предоставления пациенту необходимой информации и при получении согласия - вред все же наступает. В этом случае “информированное согласие” становится формой обеспечения правовой защищенности врача, значительно ослабляя при этом правовые позиции пациента. В данной ситуации истец-пациент встает перед задачей доказать связь между лечением и наступившим вредом, вне границ “информированного согласия”, или перед задачей раскрытия “недоброкачественности”, “недостаточности”, “неполноты” информации, и в этом случае его согласие, выраженное и в устной, и в письменной форме, теряет свое значение. За формально-казуистическим характером анализа различных ситуаций, связанных с реализацией “информированного согласия”, за перечислением его положительных или отрицательных сторон видны изменения в формообразующем принципе взаимоотношений врача и пациента. В определенном смысле можно говорить если не о смене традиционного формообразующего принципа, коим на протяжении длительной истории врачевания являлся патернализм, то о существенном дополнении его доктриной “информированного согласия”.