5.5. Этические проблемы трансплантологии
В. Розанов утверждал, что смерть так же метафизична, как и зачатие. Для религиозного сознания это - очевидно. Для современного антропоцентрического сознания данное суждение приобретает смысл лишь иногда, в конкретных ситуациях. Одна из таких ситуаций: стремительный выход трансплантации органов на уровень массовой практики и столь же стремительный рост документов этического характера различных профессиональных ассоциаций, а также инструкций и новых законов, которые разрабатывает и предлагает современное право и принимают государства Европы и Америки, Азии и Африки. В 1992г. в России также начал действовать специально разработанный Закон РФ “О трансплантации органов и/или тканей человека”. Нельзя не обратить внимание на то, что даже такие выдающиеся достижения медицины, как изобретение, например, шприца и игл, или использование рентгеновского излучения, или открытия микробиологии и бактериологии (даже формирование “эры антибиотиков”!), не сопровождались созданием и принятием новых законодательных актов. Это неоспоримо свидетельствует о том, что выход трансплантации органов на уровень “физического” управления смертью человека является не узкоспециальным, частным медицинским вопросом, но серьезной социокультурной и метафизической проблемой. В чем заключается “физическое” управление смертью? В физиологии, философии и религии давно известно, что естественная смерть есть не мгновенный акт, а относительно длительный процесс. Биологическая смерть определяется как “состояние необратимой гибели организма” и традиционно исчисляется единством трех признаков: прекращением сердечной деятельности (исчезновение пульса на крупных артериях; прекращение биоэлектрической активности сердца); прекращением дыхания; исчезновением всех функций центральной нервной системы. В 1959г. французские невропатологи П.Моллар и М.Гулон описали состояние запредельной комы, что было началом становления концепции “смерти мозга”. В течение 20 лет вопрос о тождестве понятий биологическая смерть и смерть мозга не стоял. В 80-е гг. под влиянием целей и задач трансплантологии начинается процесс сближения этих понятий. Н.Тарабарко констатирует, что в 80-е гг. “концепция смерти мозга как биологической смерти индивидуума применительно к задачам <курсив мой. - И. С.> трансплантации была законодательно закреплена во многих странах”[25]. В России еще в 1984г. Большая Медицинская Энциклопедия фиксировала: “Понятие смерть мозга не идентично понятию биологическая смерть, хотя наступление биологической смерти в этих случаях неизбежно”[26]. Но уже в 1993г. в приложении к приказу Минздрава РФ № 189 от 10 августа 1993г. - “Инструкции по констатации смерти мозга человека на основании диагноза смерти мозга” - говорится: “Смерть мозга эквивалентна смерти человека”[27]. Трудно не согласиться с конкретной оценкой подобного и весьма условного отождествления как “исключительно прагматической констатацией конца жизни”[28]. Если общество принимает “прагматическую смерть мозга”, то нет оснований не придерживаться аналогичной логики и при решении вопроса об искусственном поддержании умершего в его жизненных функциях до тех пор, пока его органы не станут необходимы для трансплантации. И лишь после “забора” или “изъятия” обеспечить смерть (опять же искусственно), теперь уже биологическую. “Прагматический” исход трансплантации в значительной степени способствует формированию у медицины новой функции - “смертеобеспечения”. А это равнозначно принципиальной переоценке отношения общества к медицине и здравоохранению, пациента к врачу, равнозначно переосмыслению традиционного социального доверия к этической безупречности медицинской деятельности. В настоящее время трансплантация - одно из направлений практического здравоохранения. По данным IX Всемирного конгресса трансплантологов (1982), к тому времени уже было пересажено более 700 сердец, более 60 тыс. почек и т.д. Пока трансплантологические операции исчислялись единицами и носили экспериментальный характер, они вызывали удивление и даже одобрение. В 1967г. К.Бернардом была произведена первая в мире пересадка сердца. Вслед за ней - в течение 1968г. - была произведена еще 101 подобная операция. Эти годы называли временем “трансплантационной эйфории”. Она была вызвана не только уникальностью подобных операций. Пересадка сердца - как никакое другое достижение современной культуры - с особой остротой поставила перед человечеством ряд философско-антропологических проблем. Что такое человек? Что определяет личность? В чем заключается человеческая самоидентичность? Расширение практики трансплантологии не снимает антропологическую “остроту” и сопровождается усилением этико-правовой напряженности вокруг этого вида медицинской деятельности. Среди многочисленных видов и подвидов морально-этических вопросов, которые сопровождают буквально каждую трансплантологическую операцию, можно выделить следующие: - можно ли говорить о сохранении права человека на свое тело после смерти? - Каков морально-этический статус умершего человека? - Возможно ли научно обоснованное донорство? - Морально ли продление жизни одних людей за счет других? - Обладает ли смерть этическим смыслом? Чтобы попытаться найти ответ на эти вопросы, следует обратиться к истории трансплантации.
История трансплантации
Историки медицины не случайно выделяют в истории трансплантации начало собственно научного подхода к трансплантации, датируя его XIX веком. Первые исследования по проблемам трансплантации были проведены итальянским докт. Г.Баронио и немецким - Ф.Райзингером. Особое внимание уделяется деятельности Н.Пирогова по созданию костнопластической хирургии. Нельзя не упомянуть и о диссертации П.Берта: “О трансплантации тканей у животных” (1865). Исследователи Е.Азаренко и С.Позднякова разделяют развитие трансплантологии на два этапа. На первом этапе трансплантация предполагала удаление хирургическим путем патологических изменений тканей и аутопластику. Второй этап связан с собственно “гомотрансплан-тацией”, т.е. с заменой утратившего функциональность органа новым (будь то почка, сердце, легкие). Значимыми вехами второго этапа являются первые экспериментальные пересадки почки (А.Каррель; 1900-е); первая ксенотрансплантация - пересадка почки от свиньи (Е.Ульман; 1902); первая аллотрансплантация - пересадка почки от трупа (Ю.Вороной; 1931); первая имплантация искусственного сердца (В.Демихов; 1937); первые успешные пересадки почки от живых доноров (Д.Хьюм; 1952); разработка действующей модели искусственного сердца для клинических целей (У.Колфф и Т.Акуцу; 1957); первая в России успешная пересадка почки (Б.Петровский; 1965); первая в мире пересадка сердца от человека к человеку (К.Бернард; 1967); публикация “гарвардских” критериев “смерти мозга” (1967); создание Евротрансплантата для обмена органами по тестам гистологической совместимости (1967); создание НИИ трансплантации органов и тканей АМН СССР (1967); первая в России успешная пересадка сердца в клинике (В.Шумаков; 1986); принятие Верховным Советом РФ Закона “О трансплантации органов и/или тканей человека” (1992). Выделение истории научной трансплантации означает признание существования трансплантации “ненаучной” или, точнее, до-научной. Ведущей идеей до-научной трансплантации, - идеей, которая остается значимой и для современной медицины, является концепция “переноса жизни”. В древних языческих культурах за субстанцию жизни принималась кровь. Возникновение болезни связывали с ослаблением жизненных сил в крови, и поддержание этих сил осуществлялось с помощью вливания “здоровой” крови. История врачевания и знахарства полна попыток переливания крови животных и младенцев - людям пожилого возраста с целью достижения омоложения. Овидий рассказывает, что Медея именно так, переливая кровь, возвращает Эсону юность. Гиппократ полагал, что употребление злым человеком крови овцы может изменить душевные свойства человека[29]. Существование вампиризма с его ритуально-сакральными манипуляциями с кровью послужило основанием для запрещения Ватиканом - практически на 100 лет - любых форм переливания крови. Тем не менее исследователи подчеркивают, что переливание крови как научный метод не в последнюю очередь возникает из магии крови[30]. Весьма характерно в этой связи суждение докт. И.Спасского, который еще в 1834г. писал: “Вводимая в сих случаях <потеря крови при родах. - И.С.> в вену кровь, вероятно, действует не столько своим количеством, сколько живительными свойствам <курсив мой. - И.С.>, возбуждая деятельность сердца и кровеносных сосудов”[31]. Переливание крови как обеспечение “переноса жизни” является логическим началом теории и практики пересадки органов и тканей. Но можно говорить не только о логической связи между трансплантацией и переливанием крови, но и о связи конкретно-исторической. Исследователи констатировали: “Развитию современной проблемы трансплантации органов послужило оригинальное открытие русских хирургов - переливание трупной крови. Это явилось толчком к созданию первого советского законодательства о праве изъятия у трупов крови, костей, суставов, кровеносных сосудов и роговиц”[32]. Первое в мире отделение по заготовке трупной крови в НИИ им. Н. Склифосовского стало прообразом “банка органов”, созданного впоследствии в США. Опыт решения проблемы донорства в Советской России нельзя не учитывать при характеристике современного положения в области клинической трансплантации.