2.3. Принцип “соблюдения долга” (деонтологическая модель)
Нравственная безупречность - в смысле соответствия поведения врача определенным этическим нормативам - составляет существенную часть медицинской этики. Это ее деонтологический уровень, или деонтологическая модель.
Термин деонтология (от греч. долг, должное и закон, учение) был введен в советскую медицинскую науку в 40-х гг. XXв. проф. Н.Петровым. Он использовал этот термин, чтобы обозначить реально существующую область медицинской практики - врачебную этику, - которую за ее “связь” с религиозной культурой в России пытались “отменить” после Октябрьской революции 1917 года. Но от этой “связи” уйти невозможно. Истоки представлений о “должном” находятся в религиозно-нравственном сознании, для которого характерно постоянное сопоставление себя с “должным” и оценка действий не только по результатам, но и помыслам.
Деонтологическая модель врачебной этики - это совокупность “должных” правил, соответствующих той или иной конкретной области медицинской практики. Примером такой модели может служить хирургическая деонтология. Н.Петров в работе “Вопросы хирургической деонтологии” предложил следующие правила:
- “хирургия для больных, а не больные для хирургии”;
- “делай и советуй делать больному только такую операцию, на которую ты согласился бы при наличной обстановке для самого себя или для самого близкого тебе человека”;
- “для душевного покоя больных необходимы посещения хирурга накануне операции и несколько раз в самый день операции, как до нее, так и после”;
- “идеалом большой хирургии является работа с действительно полным устранением не только всякой физической боли, но и всякого душевного волнения больного”;
- “информирование больного”, которое должно включать упоминание о риске, о возможности инфекции, побочных повреждений.
Симптоматично, что, с точки зрения Н. Петрова, “информирование” должно включать не столько “адекватную информацию”, сколько внушение “о незначительности риска в сравнении с вероятной пользой операции”[13].
Еще одним примером деонтологической модели являются правила, которым обязан следовать врач при возникновении проблемы интимной связи между ним и пациентом. Правила разработаны Комитетом по этическим и правовым вопросам при Американской медицинской ассоциации (АМА). Они таковы:
- интимные контакты между врачом и пациентом, возникающие в период лечения, аморальны;
- интимная связь с бывшим пациентом может в определенных ситуациях признаваться неэтичной;
- вопрос об интимных отношениях между доктором и пациентом следует включить в программу обучения всех медицинских работников;
- врачи должны непременно докладывать о нарушении врачебной этики своими коллегами[14]. Характер этих рекомендаций достаточно жесткий. Очевидно, что их нарушение может повлечь за собой определенные дисциплинарные и правовые последствия для врачей, которых объединяет данная Ассоциация.
Принцип соблюдения долга - основной для деонтологической модели. “Соблюдать долг” - это значит выполнять определенные требования. Недолжный поступок - тот, который противоречит требованиям, предъявляемым врачу со стороны общества, медицинского сообщества и его, врача, собственной воли и разума. Когда правила поведения открыты и точно сформулированы для каждой медицинской специальности, принцип “соблюдения долга” не признает оправданий при уклонении от его выполнения, в т.ч. аргументы от приятного и неприятного, полезного и бесполезного и т.п. Идея долга является определяющим (необходимым и достаточным) основанием действий врача. Если человек способен действовать в соответствии с требованиями принципа “соблюдения долга”, то такой человек соответствует избранной им профессии, если - нет, то он должен покинуть данное профессиональное сообщество.
Наборы точно сформулированных правил поведения разработаны практически для каждой медицинской специальности. Многочисленные советские издания по медицинской деонтологии периода 60-80-х гг. содержат подробный перечень и описание подобных правил по всем медицинским областям.
2.4. Принцип “уважения прав и достоинства человека” (биоэтика)
В медицинской этике на уровне деонтологической модели, например в акушерстве и гинекологии, речь идет об “осторожности в высказываниях при пациентах”, “о завоевании доверия”, “о ровном, спокойном, разумном поведении врача, сочетаемом с заботливым и внимательным отношением к пациенту”[15]. А в биоэтике основным становится конфликт противостоящих друг другу прав (в данном случае права плода на жизнь и права женщины на аборт). Еще одним примером может служить отношение к эвтаназии. Правовое сознание пациента, отстаивающее право на достойную смерть, вступает в противоречие с правом врача не только следовать профессиональному принципу не навреди, но и исполнять заповедь - не убий (Исх.20,13).
В современной медицине речь идет уже не только о помощи больному, но и о возможностях управления процессами зачатия и умирания, с весьма проблематичными физическими и метафизическими (нравственными) последствиями этого для человеческой популяции в целом.
Медицина, работающая сегодня на молекулярном уровне, все более становится прогностической. Французский иммунолог и генетик Ж.Доссе полагает, что прогностическая медицина поможет сделать жизнь человека долгой, счастливой и лишенной болезней. Однако на пути этой светлой перспективы стоит одно но. Это - “лицо или группа лиц, движимых жаждой власти и нередко зараженных тоталитарной идеологией”[16].
Прогностическую медицину можно было бы определить еще и как бессубъектную, безличностную, т.е. способную к диагностированию без субъективных показателей и жалоб пациента. И это действительно реальный и беспрецедентный рычаг контроля и власти как над отдельным человеком, так и над всем человечеством. Эти “тоталитарные” тенденции и объясняют, почему в 60-70-х гг. XXв. формулируется такая форма медицинской этики как биоэтика, которая начинает рассматривать медицину в контексте прав человека.
Основным моральным принципом биоэтики становится принцип уважения прав и достоинства человека. Под влиянием этого принципа меняется решение основного вопроса медицинской этики - вопроса об отношении врача и пациента. Как известно, патернализм “работал” в режиме неоспоримого приоритета или первичности авторитета врача. Сегодня же остро стоит вопрос об участии больного в принятии врачебного решения. Это-далеко не вторичное-участие оформляется в ряд новых моделей взаимоотношения врача и пациента. Среди них - информационная, совещательная, интерпретационная. Каждая из них является своеобразной формой защиты прав и достоинства человека.
Конфликт “прав”, “принципов”, “ценностей” (а по сути - человеческих жизней и культурных норм) - реальность современного общества. Конкретной организационной формой разрешения возможных противоречий в области биомедицины являются, например, биоэтические общественные объединения (этические комитеты). Проф. Б.Юдин полагает, что “биоэтику следует понимать не только как область знаний, но и как формирующийся социальный институт современного общества”[17]. Этот институт включает этические комитеты при больницах, этические комиссии в научно-исследовательских учреждениях, специализированные биоэтические организации, объединяющие-наряду с медиками-священников, юристов, специалистов по биомедицинской этике и других граждан. Их задача - решение вопросов, связанных с выработкой рекомендаций по конкретным проблемным ситуациям медико-биологической деятельности, будь то ее теоретическая или практическая сторона.
Введение этических комитетов в качестве самостоятельной структуры в систему российского здравоохранения предусмотрено и в “Основах законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан” (1993). В разделе III (“Организация охраны здоровья граждан в Российской Федерации”) ст.16 гласит: “При органах государственной власти и управления, на предприятиях, в учреждениях, организациях государственной или муниципальной системы здравоохранения могут создаваться комитеты (комиссии) по вопросам этики в области охраны здоровья граждан и в целях защиты прав человека и отдельных групп населения в этой области”[18]. Исторический и логический анализ развития этики врачевания приводит к следующему выводу: современная биомедицинская этика содержит в себе все четыре исторические модели - Гиппократа и Парацельса, деонтологиче-скую модель и биоэтику. Биомедицинское знание и практика сегодня, так же как и в предшествующие времена, неразрывно связаны с этическим знанием, которое в культуре и Европы, и России неотделимо от христианских традиций. Пренебречь, сознательно или бессознательно, связью медицины, этики и религии или исказить эту связь - значит неизбежно исказить сущность и назначение каждого из этих жизненно важных способов человеческого существования. Прп.Нектарий Оптинский (+1928) учил: “Если вы будете[19] Сборник нормативных актов по охране здоровья граждан Российской Федерации. М., 1995. С.16
[1]. Гиппократ. Избр. Книги. С. 87-88.
[2]. Врачебные ассоциации, медмцмеская этика и общемедицинские проблемы: Сборник официальных документов. М., 1995. С.7.
[3]. Цит. по: Корженьянц Б. Парацельс // Мир огненный. 1994. №5. С. 86-87.
[4]. Цит. по: О Боге, человеке и мире: Из откровений святых Отцов, старцев, учителей, наставников и духовных писателей Православной Церкви. М., 1995. С. 39.
[5]. Цит. по: Корженьянц Б. Парацельс. С. 86-87.
[6]. Цит. по: Майоровг. Формирование средневековой философии. М., 1979. С. 253.
[7]. Цит. по: Там же.
[8]. См.: Блж. Августин. Исповедь. М., 1991. С. 205.
[9]. Цит. по: Жильсон Э. Разум и откровение в средние века // Богословие в культуре средневековья. Киев, 1992. С. 31.
[10]. Корженьянц Б. Парацельс. С. 86-87.
[11]. Цит. по: Garton D. History of Medicine. N.Y.; L.? 1910. P. 205.
[12]. Цит. по: Шерток Л., Соссюр Р. Де. Рождение психоанализа. М., 1991. С. 54.
[13]. Петров Н. Вопросы хирургической деонтологии. Л., 1956. С. 51.
[14]. См.: Интимная связь между врачом и больным в медицинской практике // JAMA. 1992. “2. С. 21.
[15]. Персианинов Л. Деонтология в акушерстве и гинекологии // Проблемы медицинской деонтологии. М., 1977. С. 81.
[16]. Доссе Ж. Научное знание и человеческое достоинство. С. 6.
[17]. Юдин. Б. Социальная институционализация биоэтики // Биоэтика: проблемы и перспективы. М., 1992. С. 113.
[18] Сборник нормативных актов по охране здоровья граждан Российской Федерации. М., 1995. С. 16.
[19] О Боге, человеке и мире... С. 19.