Оси однополюсных отведений от конечностей, располагаются от середины расстояния между объединенными электродами (—) до положительного электрода (+) на конечности, проходя через центр сердца (треугольника).
Все грудные отведения имеют общий отрицательный полюс (отрицательный электрод электрокардиографа, объединяющий электроды правой руки, левой руки и левой ноги), потенциал, которого близок к нулю. Положительные полюса соответствуют положению грудных электродов: ось каждого отведения проходит между центром сердца и положением соответствующего грудного электрода. Располагают грудные электроды отведений V1-V6 следующим образом: V1-в четвертом межреберье по правому краю грудины; V2- на том же уровне по левому краю грудины;V3- на уровне IV ребра по левой окологрудинной (парастернальной) линии; V4 -в пятом межреберье по левой среднеключичной линии; V5 -на уровне V4 по левой передней подмышечной линии; V6- на том же уровне по левой средней подмышечной линии. Из такого расположения электродов следует, что оси грудных отведений лежат в плоскости, близкой к горизонтальной; она несколько опущена в сторону электродов отведений V5 и V6. Анализ ЭКГ, зарегистрированной в грудных отведениях, позволяет оценить отклонения интегрального вектора сердца в горизонтальной плоскости.
Двенадцать общепринятых отведений ЭКГ дают основную и в большинстве случаев достаточную диагностическую информацию, но иногда возникает необходимость использовать дополнительные отведения, многие из которых также унифицированы. Дополнительные крайние правые грудные отведения VзR –VзR регистрируют (например, при декстрокардии) справа от грудины симметрично VЗ. –V6. Крайние левые грудные отведения V7(на уровне V4 по задней подмышечной линии), V8 и V9(на том же уровне соответственно по левой лопаточной и паравертебральной линиям) могут дать важную диагностическую информацию при задних и боковых инфарктах миокарда, а высокие грудные отведения V12,V22,V23, V34, V35, V36, при которых электроды располагаются на два или одно межреберье выше, чем в отведениях V1-V6 (надстрочный индекс обозначает межреберье), — при базальных передних инфарктах. Низкие грудные отведения V61, V62, V63, V74, V75, V76 используют при смещении сердца в грудной полости в случае низкого стояния диафрагмы.
Отведение по Лиану применяют для уточнения диагноза сложных аритмий: его регистрируют при положении рукоятки коммутатора на I отведении, электрод для правой руки располагают во втором межреберье у правого края грудины, электрод для левой руки -у основания мечевидного отростка справа или слева от него в зависимости оттого, при каком положении электрода лучше выявляется зубец Р.
Отведения по Небу записывают при положениях рукоятки переключателя на стандартных отведениях, электроды которых помещают на грудную клетку: электрод для правой руки — во втором межреберье у правого края грудины, электрод для левой руки — в точку, находящуюся на уровне верхушечного толчка по левой задней подмышечной линии, для левой ноги — на область верхушечного толчка. При этом в положении переключателя на I отведении регистрируют отведение D (dorsalis), на II отведении — А (anterior), на III отведении — I (inferior). Оси этих отведений составляют малый треугольник Неба. Отведения Неба часто применяют при проведении велоэргометрической и других функциональных электрокардиографических проб с физической нагрузкой.
Иногда регистрируют пищеводные отведения ЭКГ, для которых в качестве активного электрода используют оливу дуоденального зонда. На ЭКГ в этих отведениях хорошо виден предсердный зубец Р, а также изменения ЭКГ при инфаркте миокарда задней стенки левого желудочка. Обычно пищеводные отведения применяют для диагностики нарушений ритма сердца, плохо идентифицируемых на ЭКГ в общепринятых отведениях.
В специальных диагностических и научных клинических исследованиях используют метод регистрации ЭКГ в 35 однополостных грудных отведениях по Мароко и электрокардиотопографию — синхронную регистрацию ЭКГ в 50 грудных отведениях, предложенную Р.З. Аморовым (1965). Анализ таких ЭКГ трудоемок и обычно проводится с применением электронной вычислительной техники. Внедрение в практику систем автоматизации анализа синхронно зарегистрированных ЭКГ в разных отведениях показало возможность замены 12 общепринятых отведений тремя корригированными ортогональными (взаимно перпендикулярными) отведениями X, Y,Z, в которых интегральный вектор сердца проецируется на три взаимно перпендикулярные оси пространств, что позволяет проводить количественный пространственный анализ ЭКГ.
3.Анализ электрокардиографии.
Нормальная электрокардиограмма отражает процесс распространения возбуждения по проводящей системе сердца (рис. 3) и сократительному миокарду после генерации импульса в синусно-предсердном узле, который в норме является водителем ритма сердца. На ЭКГ в период диастолы (между зубцами Т и Р) регистрируется прямая горизонтальная линия, называемая изоэлектрической (изолинией). От импульса в синусно-предсердном узле возбуждение распространяется по миокарду предсердий, что формирует на ЭКГ предсердный зубец Р, и одновременно по межузловым путям быстрой проведения к предсердие-желудочковому узлу. Благодаря этому импульс попадает в предсердно-желудочковый узел еще до окончания возбуждения предсердий. По предсердно-желудочковому узлу импульс идет медленно, поэтому после зубца Р до начала зубцов, отражающих возбуждение желудочков, на ЭКГ регистрируется изоэлектрическая линия; за это время завершается механическая систола предсердий. Затем импульс быстро проводится по предсердно-желудочковому пучку (пучку Гиса), его стволу и ножкам (ветвям), разветвления которых через волокна Пуркинье передают возбуждение непосредственно волокнам сократительного миокарда желудочков. Возбуждение (деполяризация) миокарда желудочков отражается на ЭКГ появлением зубцов Q, R, S(комплекса QRS), а реполяризация в ранней фазе — сегментом RST (точнее, сегментом ST либо RT, если зубец S отсутствует), почти совпадающим с изолинией, а в основной (быстрой) фазе — зубцом Т. Часто за зубцом Т следует небольшая волна и, происхождение которой связывают с реполяризацией в системе Гиса — Пуркинье. Первые 0,01—0,03 с комплекса QRS приходятся на возбуждение межжелудочковой перегородки, которое в стандартных и левых грудных отведениях отражается зубцом Q, а в правых грудных отведениях — началом зубца R. Продолжительность зубца Q в норме не более 0,03 с. В следующие 0,015—0,07 с возбуждается миокард верхушек правого и левого желудочков от субэндокардиальных к субэпикардиальным слоям, их передняя, задняя и боковая стенки, в последнюю очередь (0,06—0,09 с) возбуждение распространяется на основания правого и левого желудочков. Интегральный вектор сердца в период между 0,04 и 0,07 с комплекса ориентирован влево — к положительному полюсу отведений II и V4, V5, а в период 0,08-0,09 с — вверх и слегка вправо. Поэтому в указанных отведениях комплекс QRS представлен высоким зубцом R при неглубоких зубцах Q и S, а в правых грудных отведениях формируется глубокий зубец S. Соотношение величин зубцов R и S в каждом из стандартных и однополюсных отведении определяется пространственным положением интегрального вектора сердца электрической оси сердца), что в норме зависят от расположения сердца в грудной клетке.
Таким образом, на ЭКГ в норме выявляются предсердный зубец Р и желудочковый комплекс QRST, состоящий из отрицательных зубцов Q,S, положительного зубца R, а также зубца Т, положительного во всех отведениях, кроме VR, в котором он отрицателен, и V1—V2, где зубец Т может быть как положительным, так и отрицательным или мало выраженным. Предсердный зубец Р в отведении аVR в норме также всегда отрицательный, а в отведении V1 он обычно представлен двумя фазами: положительной — большей (возбуждение преимущественно правого предсердия), затем отрицательной — меньшей (возбуждение левого предсердия). В комплексе QRS могут отсутствовать зубцы Q или (и) S (формы RS, QR, R), а также регистрироваться два зубца R или S, при этом второй зубец обозначается R1 (формы RSR1 и RR1) или S1.
Временные промежутки между одноименными зубцами соседних циклов называют межцикловыми интервалами (например, интервалы Р—Р, R—R), а между разными зубцами одного цикла — внутрицикловыми интервалами (например, интервалы Р—Q , Q—Т). Отрезки ЭКГ между зубцами обозначают как сегменты, если описывается не их продолжительность, а смещение по отношению к изолинии или конфигурация (например, сегмент SТ, или RT, отрезок протяженностью от окончания комплекса QRS до окончания зубца Т). В патологических условиях они могут смещаться вверх (элевация) или вниз (депрессия) по отношению к изолинии (например, смещение сегмента SТ вверх при инфаркте миокарда, перикардите).
Синусовый ритм определяется по наличию в отведениях I,II, аVF ,V6 положительного зубца Р, который в норме всегда предшествует комплексу QRS и отстает от него (интервал Р-Q или Р-R, если отсутствует зубец Q) не менее чем на 0,12 с. При патологической локализации предсердного водителя ритма близко к атриовентрикулярному соединению или в нем самом зубец Р в этих отведениях бывает отрицательным, сближается с комплексом QRS, может совпадать с ним по времени и даже выявляться после него.
Регулярность ритма определяется равенством межцикловых интервалов (Р—Р или R—R), При синусовой аритмии интервалы Р—Р (R—R) различаются на 0,10 с и более. Нормальная продолжительность возбуждения предсердий, измеряемая по ширине зубца Р, равна 0,08—0,10 с. Интервал Р—Q в норме составляет 0,12—0,20 с. Время распространения возбуждения по желудочкам, определяемое по ширине комплекса QRS, — 0,06—0,10 с, Продолжительность электрической систолы желудочков, т.е. интервал Q—Т, измеряемый от начала комплекса QRS до окончания зубца Т, в норме имеет должную величину, зависимую от частоты сердечных сокращений (должная продолжительность Q—Т), т.е. от длительности сердечного цикла (С), соответствующей интервалу R—R. По формуле Базетта должная продолжительность Q—Т равна k, где k — коэффициент, составляющий 0,37 для мужчин и 0,39 для женщин и детей. Увеличение или уменьшение интервала Q—Т в сравнении с должной величиной более чем на 10% — признак патологии.