Инфаркт миокарда в разных стадиях его развития отражается на ЭКГ специфическими признаками, поэтому наряду с клиническими симптомами Э. играет ведущую роль в диагностике этого заболевания. С помощью Э. определяют локализацию, обширность, глубину поражения и оценивают динамику инфаркта. Развивающиеся в очаге инфаркта поражения имеют три зоны морфологических изменений: зону некроза в центре (ближе к внутренним слоям стенки желудочка), зону резкой дистрофии (повреждения) и зону ишемии миокарда по периферии очага. Некроз обусловливает отклонение вектора Q (первой половины комплекса QRS), ишемия — вектора Т в сторону, противоположную зоне инфаркта, а повреждение — вектора S—Т в сторону локализации инфаркта. Соответственно на ЭКГ в отведениях с положительным полюсом над очагом увеличивается и уширяется зубец Q, уменьшается зубец R, сегмент RST смещается вверх, зубец Т становится отрицательным симметричным (коронарным). В отведениях с положительным полюсом со стороны сердца, противоположной зоне инфаркта, наблюдаются реципрокные (взаимообратные) изменения зубцов ЭКГ: увеличивается зубец R (например, в отведениях V1, V2 при заднебазальном инфаркте), уменьшается зубец S, сегмент RST смещается вниз от изолинии, зубец Т становится высоким симметричным.
В соответствии со стадиями развития инфаркта изменения ЭКГ претерпевают определенную динамику ( рис. 6). Острейшая стадия в течение первых часов или суток болезни в связи с трансмуральным повреждением стенки желудочка сопровождается резким смещением сегмента RST вверх — образуется монофазная кривая (все элементы ЭКГ с одной стороны от изолинии). Затем (через 4—24 ч) увеличиваются амплитуда и ширина зубца Q, не ранее чем к концу первых суток формируется отрицательный зубец Т. Увеличение зубца Q, инверсия зубца Т совпадают по времени с некоторым уменьшением элевации RST. Показано, что на 3—5-е сутки инфаркта миокарда зубец Т становится менее глубоким, а нередко даже положительным или не претерпевает изменений в течение 5—7 дней. На 8—12-й день заболевания зубец Т повторно инвертируется (ложноишемические изменения ЭКГ) или начинает быстро углубляться (в случаях, когда он оставался отрицательным). Одновременно приближается к изолинии сегмент RST. На 14—18-й день положение сегмента RST нормализуется (стойкая элевация его в рубцовой стадии инфаркта — признак аневризмы левого желудочка), а зубец Т достигает максимальной глубины (окончание острой и начало подострой стадии инфаркта миокарда). В подострой стадии заболевания глубина зубца Т вновь уменьшается; в части случаев он становится положительным или изоэлектричным.
Распространенность инфаркта миокарда определяется по числу отведении, в которых регистрируются характерные изменения ЭКГ. Более точную информацию о распространенности инфарктов передней локализации позволяет получить регистрация множественных прекардиальных отведении. Признаком трансмурального инфаркта миокарда, а также аневризмы левого желудочка служит зубец QS (исчезновение зубца R) в тех отведениях, где в норме регистрируется высокий зубец R, При интрамуральном (мелкоочаговом и крупноочаговом) инфаркте миокарда комплекс QRS обычно не изменяется (иногда снижается амплитуда зубца R), главным электрокардиографическим признаком является отрицательный зубец Т, регистрируемый в течение 3 нед. и более. Для субэндокардиального инфаркта миокарда характерна значительная депрессия сегмента RST с последующим формированием отрицательного зубца Т. При инфаркте миокарда часто наблюдаются также различные виды аритмий и нарушения проводимости.
Дистрофия миокарда вследствие ишемии или другой природы в зависимости от ее распространенности (более или менее выраженной очаговости) отражается в отдельных или многих отведениях ЭКГ изменениями главным образом зубца Т (вплоть до его глубокой инверсии), иногда также смещением от изолинии сегмента RST; при распространенной миокардиодистрофии возможно уменьшение амплитуды зубцов Р и комплекса QRS.
Во время приступа стенокардии, а в части случаев после окончания болей или в межприступном периоде на ЭКГ чаще всего регистрируются депрессия сегмента RST и реже увеличение или снижение, а в дальнейшем инверсия зубца Т. Эти изменения ЭКГ связаны с ишемией наиболее уязвимых в отношении кровоснабжения субэндокардиальных и частично интрамуральных слоев миокарда стенки левого желудочка. Кратковременная элевация сегмента наблюдается при так называемой стенокардии Принцметала .Элевация сегмента RST отражает кратковременную трансмуральную ишемию. Острая коронарогенная очаговая дистрофия миокарда может сопровождаться изменениями ЭКГ в виде инверсии зубца Т в течение нескольких дней (до 2 нед.), однако не столь длительно, как это бывает при интрамуральном инфаркте миокарда. При стенокардии на ЭКГ нередко выявляются также различные виды нарушения сердечного ритма и проводимости. Более чем у половины больных стенокардией в межприступном периоде изменения на ЭКГ могут полностью отсутствовать.
Определенные трудности возникают при необходимости дифференцировать признаки ишемии миокарда с изменениями ЭКГ при его дистрофии другой природы и изменениями сегмента RST и зубца Т при гипертрофии левого желудочка. В таких случаях для выявления коронарной недостаточности используют функциональные электрокардиографические пробы, из которых наибольшее распространение получили электрокардиографические пробы с дозированной физической нагрузкой (велоэргометрическая проба и др.). Эти пробы, как и фармакологические, с применением дипиридамола (курантила), изадрина или эргометрина, а также гипоксемическая проба моделируют стенокардию у больных с ишемической болезнью сердца. На ЭКГ положительный результат пробы характеризуется появлением описанных выше признаков ишемии миокарда и аритмий, а клинически возникновением приступа стенокардии или ее эквивалентов. Реже используют ортостатическую пробу — запись ЭКГ в горизонтальном положении сольного, затем в вертикальном (сразу после вставания и далее через 30 с, 3, 5, а иногда и 10 мин неподвижного стояния). Проба считается положительной при депрессии на ЭКГ в ортостазе сегмента RST и инверсии зубца Т. Электрокардиографическая проба с нитроглицерином дает разнонаправленные изменения, которые весьма сложно интерпретировать. Применяют ее преимущественно в случаях измененной исходной ЭКГ. Все функциональные электрокардиографические пробы проводят утром натощак или через 3 ч после завтрака. Окончательное решение о проведении пробы принимают в назначенный день после регистрации исходной ЭКГ. Снятие следующих ЭКГ зависит от времени возникновения изменений в миокарде под вегетативно-дисгормональная миокардиодистрофия часто проявляется инверсией зубца Т и реже депрессией сегмента RST. Эти изменения ЭКГ обычно не связаны с появлением и исчезновением болей к области сердца, они нередко сохраняются на ЭКГ многие месяцы и даже годы, хотя их выраженность меняется. Для дифференциальной диагностики вегетативно-дисгормональной миокардиодистрофии и ишемической болезни сердца используют фармакологические электрокардиографические пробы с препаратами калия и блокаторами b-адренорецепторов (обзидан и др.). Исчезновение отрицательных зубцов Т и депрессии сегмента RSТ после применения этих препаратов часто отмечается при вегетативно-дисгормональной миокардиодистрофии и менее характерно для ишемии миокарда.
Применение некоторых лекарственных препаратов (сердечных гликозидов, хинидина, новокаинамида, мочегонных средств, амиодарона и др.) может привести к изменениям ЭКГ. Одни из них соответствуют терапевтическому эффекту, другие указывают на интоксикацию. Например, при лечении гликозидами наперстянки в терапевтических дозах отмечаются исчезновение тахикардии, укорочение интервала Q— Т, возможны депрессия сегмента RSТ и снижение зубца Т; о гликозидной интоксикации свидетельствует появление желудочковых экстрасистол, особенно полигонных, или бигеминии, атриовентрикулярной блокады в сочетании с предсердной тахикардией и других изменений проводимости и ритма вплоть до фибрилляции желудочков.
Тромбоэмболия легочных артерий обусловливает острую перегрузку, гипоксию и дистрофию правого желудочка (острое легочное сердце) и межжелудочковой перегородки. Поражение последней часто ведет к развитию электрокардиографического синдрома Мак-Гинна — Уайта, который рассматривается как проявление неполной или полной блокады левой задней ветви пучка Гиса . Значительно реже возникает неполная или полная блокада правой ветви пучка Гиса. Наиболее частыми электрокардиографическими признаками тромбоэмболии крупных ветвей легочного ствола являются смещение вверх сегмента RSТ одновременно в отведениях III(иногда и в аVF) и V1,2 (реже Vз, V4), а также инверсия зубца Т в отведениях III, аVF, V1— Vз. Эти изменения возникают быстро (в течение десятков минут) и нарастают в течение первых суток. При благоприятном течении заболевания они исчезают за 1—2 нед., лишь инверсия зубца Т может сохраняться иногда до 3 — 4 нед.
Миокардит сопровождается различными нарушениями электрофизиологических процессов в сердце. На ЭКГ регистрируются изменения зубца Т — от снижения вольтажа до инверсии. При проведении электрокардиографических проб с препаратами калия и b-адреноблокаторами зубец Т остается отрицательным. Нередко определяются сложные нарушения сердечного ритма (экстрасистолия, мерцательная аритмия и др.) и проводимости. Сходные изменения ЭКГ наблюдаются и при каодиомиопатиях в сочетании (при гипертрофических формах) с признаками гипертрофии перегородки и левого желудочка.