- эквивалентная курсовая доза (ЭКД) лекарственного средства (равна количеству дней назначения лекарственного средства умноженному на ориентировочную дневную/суточную дозу).
Частота назначения может принимать значения от 0 до 1, где 1 означает, что 100% пациентов, соответствующих данной модели, должны получать лекарственные средства данной фармакотерапевтической или АХТ группы (лекарственные средства с частотой 1,0 формируют основной перечень).
Сумма всех частот назначения МНН внутри группы равна 1 (100%), если предполагается, что больному назначается только одно из альтернативных МНН.
Если необходимо назначение комбинированной терапии (двух или более препаратов внутри АХТ-группы одновременно), частота назначения МНН внутри группы, соответственно, больше 1. Например, двух и более антибиотиков одновременно или последовательно.
Перечень лекарственных средств, указанных в стандарте, должен быть согласован с формулярным перечнем субъекта Федерации и медицинской организации. В ситуации, когда при разработке стандарта а выясняется, что для обеспечения качественной медицинской помощи необходимо использование лекарственных средств, отсутствующих в формулярном перечне, может быть подано на рассмотрение предложение о включении нового лекарственного средства в перечень в соответствии с действующими процедурами работы Формулярной комиссии.
При отсутствии в субъекте Федерации или медицинской организации формулярного перечня целесообразно инициировать работу по его созданию.
Кроме МНН лекарственных средств можно указывать также рекомендуемые торговые наименования лекарственных препаратов.
Под исходами заболеваний в целом понимают медицинские, социальные и экономические результаты применения медицинских технологий, ожидаемые при оказании помощи согласно стандарту
При формировании стандарта эксперты вносят в таблицы наименование исхода (в соответствии с Классификатором исходов), экспертным путем оценивают частоту возникновения исхода, дают описание критериев и признаков данного исхода, указывают ориентировочное время достижения исхода и отражают признаки и критерии, определяющие преемственность оказания медицинской помощи на ее этапах при определенных исходах. В правой колонке эксперты приводят сведения о необходимости перевода пациента из учреждения в учреждение или из отделения в отделение и т.д. (Таблица 3)
Таблица 3 Макет таблицы для формирования перечня возможных исходов для конкретной модели пациента| Наименование исхода | Частота развития исхода | Критерии и признаки исхода при данной модели пациента | Ориентировочное время достижения исхода | Преемственность и этапность оказания медицинской помощи при данном исходе |
При формировании стандартов медицинской помощи уровня субъекта Федерации и медицинской организации целесообразно ориентироваться на те желаемые исходы, которые обозначены в национальном протоколе. В то же время, на уровне субъекта Федерации и организации необходимо детализировать графу «Преемственность и этапность оказания медицинской помощи при данном исходе», дополнив ее соответствующими СОПами:
- показания для направления на консультацию к специалистам, в специализированные учреждения; на госпитализацию; на санаторно-курортное лечение (если таковые предусмотрены стандартом);
- определение сроков оказания медицинской помощи в конкретных подразделениях медицинской организации;
- перечень медицинских организаций, в которых больные могут получать помощь за пределами настоящей организации и процедуры направления пациентов в соответствующие организации;
- частота обходов заведующими отделениями или сотрудниками кафедр;
- частота написания эпикризов (этапных);
- графики забора материала;
- графики работы вспомогательных служб (физиотерапевтического отделения, отделения лечебной физкультуры и др.)
Здесь могут также быть указаны: внешние консультации, порядок перевода в отделение, кто в какое время, на каком основании принимает решение.
Стандартные операции и процедуры, обеспечивающие преемственность и этапность оказания медицинской помощи, представляются как комментарий к таблице, описывающей исходы.
3.5. Ключевые индикаторы качества медицинской помощи
По каждому стандарту должны быть определены ключевые индикаторы качества медицинской помощи – показатели, по которым можно оценить качество медицинской помощи больным, проведенным согласно стандарту (Приложение 8).
При определении ключевых индикаторов качества медицинской помощи члены рабочей группы должны ориентироваться на то, что в понятие качество медицинской помощи входят такие составляющие как:
- результативность (медицинская и социальная эффективность) – степень достижения желаемого результата;
- экономическая эффективность, экономичность – наиболее рациональное использование ресурсов; соотношение затрат и результатов, рассчитанных по одной из методик клинико-экономического анализа;
- приемлемость – соответствие оказанной помощи ожиданиям, пожеланиям и надеждам пациентов или их родственников;
- законность – соответствие социальным предпочтениям, выраженным в этических принципах или законах, нормах и правилах;
- справедливость – соответствие принципу, который определяет, что является обоснованным или законным при распределении медицинской помощи и льгот среди населения.
Индикаторы качества должны отвечать следующим критериям:
- отражать наиболее важные с медицинской, социальной и экономической точки зрения элементы лечебно-диагностического процесса и достигнутого результата;
- носить опережающий (перспективный) по сравнению со сложившейся медицинской практикой характер;
- иметь количественное выражение (например, доля больных, получивших ту или иную услугу (лекарство);
- могут быть рассчитаны на основе сведений, обычно вносимых в медицинскую документацию (карты амбулаторного пациента, карты стационарного больного, рецепты, статистические талоны или др.), в виде исключения при наличии веского обоснования в протоколе следует отмечать, что в медицинской документации необходимо фиксировать дополнительные данные.
При выборе индикаторов качества следует учитывать, что затраты на их определение (в т.ч. и время, которое должен затратить медицинский персонал) не должны превышать потенциальную пользу от проводимых мероприятий по совершенствованию качества помощи.
В стандарте должен быть представлен ориентировочный нормативный уровень показателя, определяющий минимально приемлемый уровень качества, или несколько различных уровней (оптимальный, удовлетворительный, неудовлетворительный).
В качестве индикаторов можно использовать динамику показателей качества жизни больных, при условии, что качество жизни является наиболее важным результатом лечения и измеряется при помощи стандартизированных (валидизированных) методов.
Индикаторы качества могут быть использованы при экспертизе и оценке качества медицинской помощи в соответствии с установленными процедурами: при внутреннем контроле качества со стороны заместителя главного врача по лечебной части и клинико-экспертной работе; внешнем контроле со стороны страховых медицинских организаций, органов управления здравоохранением, уполномоченных по качеству медицинской помощи; на этапе самооценки и внешней оценки медицинских организаций при проведении аккредитации и т.д.
При наличии компьютеризированных информационных систем целесообразно предусматривать автоматическое определение индикаторов качества и отражение отклонений от согласованных нормативных уровней.
4. МОНИТОРИРОВАНИЕ СТАНДАРТОВ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ УРОВНЯ СУБЪЕКТА ФЕДЕРАЦИИ И МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ
Мониторирование стандартов медицинской помощи уровня субъекта федерации и медицинской организации заключается в систематической оценке степени соблюдения установленных требований, выявлении причин отклонений, внесении при необходимости изменений (уточнений) в содержание стандарта, оценке эффективности и последствий внедрения стандарта, а также планировании и проведении мероприятий по непрерывному управлению качеством медицинской помощи на основе стандарта.
Мониторирование осуществляется в 2 этапа:
1-й этап: период внедрения стандарта – первый год после утверждения и внедрения;
2-й этап: текущее мониторирование – 2-й год после внедрения и далее систематически.
Задача первого этапа – разработка и реализация плана мероприятий по обеспечению соблюдения требований стандарта.
Задача второго этапа – мониторинг качества оказания медицинской помощи с использованием ключевых индикаторов, указанных в стандарте.
Задача определения степени соблюдения требований стандарта может быть более успешно решена, если существует возможность встраивания стандарта в автоматизированные информационные системы. При наличии систем, содержащих информацию о выполненных услугах и назначенных лекарственных средствах, целесообразно автоматизировать функцию определения их соответствия требованиям стандарта и оценки качества помощи по предусмотренным стандартом индикаторам с отражением отклонений от согласованных нормативных уровней.
В этом случае не требуется дополнительных усилий для сбора информации о соблюдении требований стандарта; она генерируется автоматически и подлежит анализу в определенные моменты времени (раз в квартал, раз в год, при наличии жалоб со стороны пациентов и т.п.).
При отсутствии автоматизированных систем и недостаточных возможностях для их разработки оценку степени соблюдения требований стандарта на различных этапах его внедрения и применения можно проводить путем выборочного анализа оказанной помощи, для чего используется Карта мониторирования.