В легком на месте внедрения инфекции появляется пневмонический фокус, процесс продолжает развиваться с образованием очага, с вовлечением в воспалительный процесс прилежащих тканей и распространением инфекции по ходу лимфатических сосудов в ближайшие лимфатические узлы.
Клинические проявления первичного комплекса разнообразны. Начинается обычно маловыраженными симптомами: повышенной утомляемостью, ухудшением аппетита, могут быть незначительные катаральные явления, насморк, небольшой кашель - обычно в период повышения температуры. Возможно даже бессимптомное течение. При обширном поражении легкого наблю-
дается чаще острое начало, температура повышается до 38-39°С и держится иногда 1-2 недели, может быть сильный кашель. Однако в момент повышения температуры самочувствие остается относительно удовлетворительным.
Во время обследования можно обнаружить увеличение нескольких групп периферических лимфатических узлов. У детей обычно исследуют промывные воды желудка, так как мокроту дети откашливают редко (обычно заглатывают). Рентгенологически в пораженном легком обычно определяется затемнение большей или меньшей величины.
Ранняя диагностика, своевременно и правильно организованная комплексная терапия приводят к быстрому излечению первичного туберкулезного комплекса. Возможны осложнения, частое из них - выпотной плеврит.
Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов
Наиболее частое локальное проявление первичного туберкулеза - туберкулез внутригрудных лимфатических узлов. Эта форма реже возникает вследствие внутреннего обострения имевшихся туберкулезных изменений во внутригрудных лимфатических узлах. Поражает лимфатические узлы не только корня легкого, но и средостения. Встречается у детей, подростков, взрослых (в возрасте 18-30 лет).
Туберкулезное поражение внутригрудных лимфатических узлов может быть ограниченным и не выходить за пределы капсулы лимфатического узла. Однако в большинстве случаев воспалительная реакция распространяется на клетчатку средостения, трахеобронхиальное дерево, сосуды и нервы, что обуславливает многообразие клинических проявлений.
В зависимости от характера воспалительного процесса и величины лимфатических узлов различают инфильтративные, опухолевидные и так называемые "малые формы" бронхоаденита. Заболевание чаще протекает легко. Проявляется небольшими острыми расстройствами. Температура повышается до 37,2°-37,3°С и у многих сохраняется в течение 2-3 недель. У некоторых больных бронхоаденит протекает при температуре ниже 36°С, но с периодическим повышением ее до 37,2-37,6°С. Общие расстройства проявляются кашлем, насморком, головными болями и некоторыми симптомами интоксикации (слабость, повышенная утомляемость, плохой аппетит и др.). Реже начало острое, температура повышается до 38-39°С, а самочувствие страдает незначительно.
Для бронхоаденита характерна болезненность при надавливании на остистые отростки грудных позвонков (от III до VII). Нередко выявляются сосудистые симптомы: набухание яремных вен, усиливающееся при выдохе, и расширение подкожных вен на груди. Туберкулиновые пробы обычно положительные, иногда резко выраженные. В начале заболевания в крови отмечается незначительное повышение количество лейкоцитов. При прорыве туберкулезно измененных лимфатических узлов в бронх в мокроте могут быть обнаружены микобактерии туберкулеза. Возможны осложнения бронхоаденита - спадение легкого, вовлечение в процесс плевры, бронхов, а также обсеменение микобактериями легочной ткани.
Вторичные формы туберкулеза
Вторичные формы туберкулеза возникают у ранее инфицированных микобактериями туберкулеза людей, чаще всего на фоне законченного ("зажившего") первичного туберкулезного комплекса, туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов или другой заглохшей формы туберкулеза, связанной с первичным инфицированием. Заболевание развивается после клинического излечения первичного туберкулеза. Микобактерий туберкулеза, попавшие в организм в результате первичной инфекции, могут в течение длительного времени сохранять патогенность, а затем, под влиянием тех или иных неблагоприятных для человека факторов активизировать свою деятельность и вызвать заболевание. Внутренняя повторная инфекция может развиваться из любых клинически заглохших очагов, даже подвергшихся обызвествлению.
Немаловажную роль в активизации заглохших очагов играет повторная внешняя суперинфекция. Инфицированные лица, находящиеся в условиях постоянного контакта с больными туберкулезом - бактериовыделителями, чаще заболевают, чем лица, не имеющие такого контакта. Туберкулезное воспаление, возникающее в результате повторной инфекции, развивается на фоне уже измененной реактивности организма, вызванной первичной туберкулезной инфекцией, в аллергически настроенном организме при снижении его сопротивляемости.
Лица с реактивностью организма, измененной первичной туберкулезной инфекцией выделяются среди населения как группы "повышенного риска" заболевания туберкулезом. К ним относятся лица: 1) находящиеся в условиях постоянного контакта с больными туберкулезом - бактериовыделителями; 2) имеющие в легких плотные очаги и рубцы туберкулезного происхождения, особенно при наличии факторов, снижающих реактивность организма; 3) молодого возраста, имеющие плотные очаги в легких или обызвествленные внутригрудные лимфоузлы, туберкулиновые пробы у них резко выражены.
Развитию вторичных форм туберкулеза способствуют неблагоприятные условия труда, быта, алкоголизм, наркомания, сопутствующие заболевания
(психические расстройства, сахарный диабет, язвенная болезнь желудка и 12- перстной кишки), длительное применение гормональной терапии, физиологические состояния, ослабляющие сопротивляемость организма (беременность, послеродовой период).
Вторичный туберкулез проявляется в виде местных форм чаще всего в
легких. Встречается вторичный туберкулез других органов и систем. Течение туберкулезного заболевания, связанного с повторной инфекцией, может быть малосимптомным, подострым и острым, с высокой лихорадкой, болями в груди, обильным потом и другими клиническими признаками, подобными признакам пневмонии.
Очаговый туберкулез легких составляет от 50 % до 80 % среди других форм туберкулеза. Клиническая картина многообразна. У взрослых он нередко он нередко протекает без выраженных симптомов, а иногда и бессимптомно. Это связано с ограниченным характером изменений в легочной ткани. Даже фаза распада часто не находит клинического отражения. Данное обстоятельство диктует необходимость рентгенофлюорографического обследования населения, при котором находят очаги различных размеров и форм, иногда сливающиеся на фоне воспаленных лимфатических сосудов преимущественно в верхних отделах легких.
Диссеминированный туберкулез легких по некоторым чертам близок к первичному туберкулезу. Наблюдается преимущественно у детей и подростков, у взрослых в основном в пожилом возрасте. Заболевание начинается с недомогания, слабости, снижения аппетита, цианоза, одышки, повышения температуры тела до 37,5°С. Постепенно симптомы нарастают: усиливаются одышка, цианоз, температура повышается до 39°С, появляются озноб, ночные поты, сильные головные боли, сухой кашель, тахикардия. Тяжесть заболевания обусловлена выраженной интоксикацией и значительными изменениями в легочной ткани и ранним вовлечением в воспалительный процесс бронхов. Возникает спазм мускулатуры бронхов, что проявляется астматическим бронхитом или приступами бронхиальной астмы. В отдельных случаях хронический бронхит или бронхиальная астма предшествуют выявлению туберкулеза.
Инфильтративный туберкулез легких рентгенологически характеризуется очагом с выраженной воспалительной реакцией или представляет комплекс слившихся между собой очагов вокруг расширенных бронхов. Очаг поражения локализуется преимущественно в верхних отделах легких. Начало болезни постепенное и сопровождается слабостью, недомоганием, утомляемостью, раздражительностью, потливостью, снижением аппетита, периодической субфебрильной температурой. Нередко данные симптомы затягиваются на длительное время после перенесенных, по убеждению больных, "гриппа", "пневмонии" и других инфекций.
Кавернозный туберкулез легких характеризуется наличием тонкостенной изолированной каверны (полости), расположенной на фоне малоизмененной легочной ткани. Клинические признаки умеренно выражены: повышенная утом-ляемость, слабость, сниженные работоспособность и аппетит, субфебрильная температура, ночные поты. Кавернозный туберкулез легких чреват серьезными
осложнениями (распространением микобактерий туберкулеза и прогрессировани-
ем процесса, кровохарканьем, кровотечением), что послужило основанием для сравнения его с пороховой бочкой. В 70-ти % случаев больные выделяют микобактерии с мокротой.
Туберкулема легких - это изолированные, четко очерченные, инкапсулированные соединительной тканью и грануляцией творожистые некротические очаги округлой формы в диаметре более 1 см. Возникают у людей с высокой сопротивляемостью организма, выражающейся в быстром отграничении патологического процесса в легких от здоровой ткани, образованием фиброзной капсулы вокруг очага. У большинства больных туберкулема легких имеет доброкачественное благоприятное течение. Однако у части больных процесс прогрессирует, что сопровождается ухудшением самочувствия, признаками интоксикации, бактериовыделением.
Фиброзно-кавернозный туберкулез легких характеризуется наличием в легких каверн с толстыми фиброзными стенками, бронхогенным обсеменением, развитием фиброза, длительностью течения, зачастую смещением органов средостения. Эпидемиологически наиболее опасен - в большинстве случаев больные этой формой являются бактериовыделителями.