Основные методы выявления туберкулеза
Туберкулинодиагностика основана на введении туберкулина в организм обследуемого. Применяются градуированная кожная туберкулиновая проба, внутрикожная туберкулиновая проба Манту, подкожная туберкулиновая проба Коха.
Градуированную кожную пробу проводят одновременно 100 %, 25 %, 5 % и 1 % растворами сухого очищенного туберкулина, которые наносится на кожу внутренней поверхности предплечья (после ее обработки 70 % этиловым спиртом). Пипетками последовательно наносят: каплю растворителя, каплю 1 %, 5 %, 25 % и 100 % раствора туберкулина. Затем последовательно проводят скарификацию кожи (оспопрививательным ланцетом нарушают ее целостность) через нанесенные капли. Пробу делает специально обученная медсестра. Результаты пробы учитывает врач через 48-72 часа - измеряет диаметр папулы (в миллиметрах). Проба имеет большое значение в оценке истинных резко выраженных реакций, состояния нервной системы больного, дифференциальном диагнозе, исключении неспецифического фактора, оценке первичности и вторичности туберкулезного процесса.
Для постановки внутрикожной пробы Манту применяется туберкулин ППД-Л в дозе 0,1 мл (2 ТЕ), вводится только однограммовыми туберкулиновыми шприцами (для каждого обследуемого используется отдельный стерильный
шприц). Результат пробы Манту оценивается через 72 часа путем измерения инфильтрата (в мм) линейкой. Реакция считается отрицательной при полном отсутствии инфильтрата, сомнительной - при инфильтрате (папуле) 2-4 мм (или только покраснении), положительной - при выраженном инфильтрате 5 мм и более. Резко выраженными у детей и подростков считаются реакции с диаметром инфильтрата 17 мм и более, у взрослых - 21 мм и более, а также узелково-некро-тические реакции независимо от размера инфильтрата.
Проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л применяется: а) для раннего выявления туберкулеза у детей и подростков; б) для отбора контингентов, подлежащих повторной вакцинации против туберкулеза (вакциной БЦЖ).Проба Манту с 2 ТЕ осуществляется всем детям и подросткам с 12-месячного возраста систематически, один раз в год независимо от предыдущего результата (медиками общей лечебной сети под руководством фтизиатра-педиатра).
Туберкулинодиагностику у взрослых целесообразно сочетать с рентгено-флюорографическим обследованием населения. При этом одновременно проводиться отбор контингентов для повторной вакцинации БЦЖ, выявление лиц с резко выраженной реакцией на туберкулин и определяется инфицированность туберкулезом как эпидемиологический показатель.
Лица с резко выраженными реакциями на туберкулин направляются в противотуберкулезный диспансер для углубленного обследования и решения вопроса о лечебно-профилактических мероприятиях.
Подкожное введение туберкулина (проба Коха) применяется для дифференциального диагноза туберкулеза и нетуберкулезных заболеваний. Определяются местные (инъекционные), общие и очаговые реакции. Проба осуществляется только врачом. Туберкулин вводится подкожно с целью вызвать обострение туберкулезного процесса в зоне имеющихся очагов, округлых фокусов и других образований.Туберкулин вводится подкожно, обычно под лопатку или в область левого плеча в средней его трети.Чтобы определить скрытую активность туберкулеза, под кожу вводят сразу 20-ЗО ТЕ; при отсутствии реакции введение повторяют в дозе 50-75-100 ТЕ Если определяется активность процесса, местная реакция при пробе Коха считается положительной при диаметре папулы 20 мм и больше, в случаях дифференциального диагноза она будет положительной при размере инфильтрата 5-10 мм.
Рентгенологический метод исследования органов грудной клетки позволяет установить патологические изменения в легких, плевре, лимфатических узлах корней легких, средостении.Различают несколько методов, позволяющих выявить туберкулезное заболевание: а) рентгеноскопия органов дыхания - производится за экраном в различных положениях исследуемого (стоя, сидя, спереди, сзади, сбоку); б) рентгенография - выполняются снимки в заданном положении (переднем, заднем - обзорные, боковом и прицельные); в) флюорография - фото-графирование теневого рентгеновского изображения с флюоресцирующего экрана. Метод позволяет выявить лиц, со скрыто протекающим заболеванием без предварительного клинического исследования. Это метод массового выявления туберкулеза. Используются стационарные и подвижные флюорографические установки с большой пропускной способностью и небольшой затратой времени на исследование. Данные флюорографии на 10-15% точнее, чем результаты рентгеноскопии. Ежегодно рентгенофлюорографически должны обследоваться "обязательные контингенты": 1) лица, работающие на молочно-товарных фермах, в детских коллективах, в медучреждениях, на пищевых предприятиях и предприятиях коммунально-бытового обслуживания; 2) отдельные группы людей с повышенным риском заболеваемости туберкулезом (больные хроническими нетуберкулезными заболеваниями легких, сахарным диабетом, язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки, психическими заболеваниями, наркоманией, хроническим алкоголизмом, перенесшие эксудативный плеврит, получающие длительную гормональную терапию, вернувшиеся из мест лишения свободы, бомжи, мигранты, беженцы, переселенцы и безработные). Основные категории людей, которые ежегодно должны обследоваться рентгенофлюорографическим методом, составляют около 40 % от всего взрослого населения; г) томография - послойное рентгенологическое исследование грудной клетки, позволяющее выявить локализацию и протяженность патологического процесса, д) компьютерная томография - исследование основано на принципе создания рентгеновского изображения органов и тканей с помощью ЭВМ. Рентгенологические методы выявления поражений туберкулезом ЖКТ, мочевыделительной системы, костей и суставов основываются на использовании как общих (рентгеноскопии и рентгенографии), так и специальных методик с введением рентгеноконтрастных веществ внутривенно, в мочевые пути , в ЖКТ и т.д.
Лабораторные методы: а) бактериоскопическое исследование позволяет обнаружить микобактерии туберкулеза в мокроте, слизи из гортани, промывных водах желудка, менструальной крови, моче, гное из свищей и других выделениях больных в специально приготовленных мазках под микроскопом; б) биологическое исследование - посев свежего материала в стерильные пробирки с ватно-марлевыми пробками; для подавления посторонней флоры материал перед посевом подвергается специальной обработке; в) биологическая проба - наиболее эффективный метод выявления возбудителя туберкулеза - патологический материал собирается и обрабатывается также как и для посева, затем вводится морской свинке подкожно в паховую область (в количестве 0,5-2,0 мл), если животное не погибает, его через 3-5 месяцев усыпляют, секционный материал тщательно исследуют на туберкулез.
Основные методы и принципы лечения туберкулеза
В лечении туберкулеза используются различные методы: 1) химиотерапия - ведущий метод с применением десенсибилизирующих и противовоспалительных средств, гормональных препаратов и витаминов, а также туберкулинотерапии и стимулирующего лечения; 2) гигиено-диетическое и санаторно-курортное лечение; 3) коллапсотерапия, хирургическое лечение и некоторые специальные методы в сочетании с химеотерапией; 4) симптоматическое лечение и неотложная помощь, патогенетическое лечение. Лечение должно быть длительным, непрерывным, контролируемым, проводиться одновременно двумя или тремя антибактериальными препаратами. Сочетание препаратов применяется до тех пор, пока проявляется их клинический эффект. В соответствии с постановлением Совмина через суд осуществляется принудительная госпитализация и обследование больных, уклоняющихся от лечения. Исход туберкулезного заболевания в большинстве случаев благоприятный, излечение наблюдается у 80-90 % больных. Однако у части больных фиброзно-кавернозным туберкулезом развиваются формы, устойчивые к действию химиопрепаратов.
Профилактика туберкулеза
В системе сложных и разнообразных мер по предупреждению туберкулеза особое значение имеют специфическая, санитарная и химическая профилактика. Специфическая профилактика основана на применении вакцины БЦЖ. Используется сухая концентрированная вакцина для внутрикожного применения. Преимущество метода - точная дозировка вводимой вакцины, более ранняя иммунологическая перестройка организма, высокая напряженность иммунитета. Это позволяет значительно увеличить сроки ревакцинации. Вакцина БЦЖ является живым бактериальным препаратом, выпускается в ампулах по 1 мг, что составляет 20 доз. Для детей, подростков и взрослых установлена единая доза: 0,05 мг БЦЖ в ОД мл изотонического раствора. Перед употреблением сухую вакцину разводят в стерильном изотоническом растворе (1 мг на 2 мл раствора). Вакцину вводят внутрикожно на наружной поверхности верхней трети левого плеча - 0,1 мл раствора вакцины БЦЖ. Если вакцина введена правильно, в коже образуется папула беловатого цвета диаметром 5-8 мм. Она обычно рассасывается через 10-15 мин. После введения вакцины запрещается обработка места инъекции дезинфицирующими веществами, а также наложение повязки.
Всем здоровым детям, родившимся как в учреждениях родовспоможения, так и на дому, на 4-7 день жизни при отсутствии противопоказаний проводят вакцинацию внутрикожным методом.
Противопоказания к вакцинации БЦЖ у новорожденных: родовая травма,
повышение температуры тела (свыше 37,5°С), диспепсические расстройства, заболевания (пиодермия, пузырчатка, кожные абсцессы, флегмоны, назофарин-гит, отит, грипп, воспаление легких, резко выраженная желтуха новорожденного и др.).