• по жировому составу.
В зависимости от степени расщепления белка гидролизаты подразделяются на смеси с высокой и частичной степенью гидролиза.
При выборе гидролизата нужно также учитывать углеводный состав смеси. По содержанию лактозы гидролизаты делятся на 3 группы:
1. С высоким содержанием лактозы; углеводы, как правило,
представлены сочетанием лактозы, глюкозы, мальтозы, крахмала;
2. С низким содержанием лактозы;
3. Не содержащие лактозу.
Лактоза является важным компонентом питания, так как стимулирует рост бифидобактерий в толстой кишке, при расщеплении этого углевода в тонкой кишке образуется молочная кислота, тормозящая рост патогенной микрофлоры кишечника. Лактоза является источником галактозы, участвующей в синтезе галактоцереброзидов головного мозга, необходимых для миелинизации нейронов. Кроме этого, присутствие лактозы в химусе способствует всасыванию кальция, магния, марганца, предотвращая развитие рахита и анемии.
При АКМ и отсутствии адекватной терапии, в первую очередь диетотерапии, быстро развивается вторичная дисахаридазная недостаточность. Самый распространенный вариант дисахаридазной недостаточности - лактазная недостаточность, сопровождающаяся снижением активности кишечной лактазы - фермента пристеночного пищеварения, расщепляющего лактозу на глюкозу и галактозу. Снижение активности лактазы связано с повреждением энтероцитов на фоне пищевой аллергии. Этому также способствуют перенесенные кишечные инфекции.
Основными клиническими проявлениями лактазной недостаточности являются разжиженный пенистый водянистый стул с кислым запахом, боли в животе, метеоризм, вздутие живота, урчание. При выборе гидролизата по углеводному составу нужно ориентироваться на длительность течения заболевания до начала адекватной терапии, на клиническую картину (степень тяжести АД и наличие симптомов поражения желудочно-кишечного тракта). В дебюте заболевания диетотерапию лучше начать с низколактозного гидролизата. При выраженных проявлениях АД и наличии признаков диспепсии, характерных для лактазной недостаточности, целесообразно назначать безлактозный гидролизат.
При переводе ребенка на вскармливание смесями-гидролизатами необходимо учитывать ряд позиций:
1.Гидролизат, как любой новый пищевой продукт, нужно вводить постепенно, заменяя предшествующую смесь.
2.При каждом кормлении сначала вводится гидролизат, а затем дается предшествующая смесь. Это связано с тем, что гидролизные смеси менее вкусные.
3.На фоне вскармливания гидролизатами может наблюдаться некоторое
учащение и разжижение стула. Его цвет становится зеленоватым или темно-коричневым. Это не является основанием для отмены гидролизата и обусловлено наличием в них свободных аминокислот.
4.Продолжительность вскармливания гидролизатами такая же, как и при вскармливании адаптированными молочными смесями.
5.Прикормы при вскармливании лечебными и профилактическими гидролизатами вводятся в обычные сроки и готовятся на воде и овощных отварах. В качестве мясного прикорма при аллергии к белкам коровьего молока рекомендуется использовать мясо кролика, индейки, нежирную свинину.
Продолжительность безмолочной диеты зависит от возраста ребенка, в котором она была начата, и динамики клинических проявлений. Удаление из рациона молочных продуктов и использование гидролизатов в первом полугодии жизни могут ограничить срок элиминации до 6-8 мес. Начало диетотерапии с использованием гидролизатов только во втором полугодии жизни, несмотря на наличие симптомов АД, удлиняет срок безмолочной диеты до 1-2 лет.
Если, несмотря на наличие признаков болезни, диетотерапия не проводилась в течение всего первого года жизни, то безмолочная диета может потребоваться на многие годы. Расширение диеты и введение молочных продуктов возможно не ранее 8-12 мес после достижения стабильной клинической ремиссии.
Неспецифическая гипоаллергенная диета должна продолжаться до 3-летнего возраста с последующим ее постепенным расширением. При сохранении непереносимости некоторых пищевых продуктов, относящихся к облигатным аллергенам (шоколад, кофе, какао, мед, рыба, грибы, орехи и т.п.), они практически не вводятся в рацион.
Принципы организации безмолочной диеты при пищевой аллергии и АД у детей старше одного года
1. Безмолочная диета строится на базе неспецифической гипоаллергенной диеты, из которой также исключаются продукты, которые ранее были замечены родителями как непереносимые, но не исключенные из гипоаллергенной диеты.
2. Исключаются все молочные продукты (молоко, кисломолочные продукты, творог, сметана, сливочное масло, мороженое и т.д.).
3. Проводится обязательная коррекция состава основных ингредиентов. Дефицит жира корригируется увеличением суточного объема растительного масла до 5-10 мл в каждый прием пищи, дефицит белка - увеличением суточного объема мяса в 2-3 раза, дефицит кальция - приемом 1-3 г в сутки глюконата кальция или его аналогов.
Знание о возможных вариантах перекрестных реакций помогает правильно составить элиминационные диеты. Перекрестное реагирование обусловлено сходством антигенных детерминант у родственных групп пищевых продуктов, а также антигенной общностью между пищевыми, бактериальными, грибковыми и лекарственными антигенами (табл. 3).
Табл. 3.
Возможные перекрестные аллергические реакции на пищевые продукты/вешества (бактериальные, грибковые, лекарственные)
| Пищевой продукт | Продукты и непищевые продукты/вещества (бактериальные, грибковые, лекарственные) |
| Коровье молоко | Козье молоко, говядина, телятина, мясопродукты из них, шерсть коровы, ферментные препараты на основе поджелудочной железы крупного рогатого скота |
| Кефир (кефирные дрожжи) | Плесневые грибки, плесневые сорта сыров (Рокфор, Дор-блю, Бри и пр.), дрожжевое тесто, квас, антибиотики пенициллинового ряда |
| Куриное яйцо | Куриное мясо и бульон, перепелиные яйца и мясо, лекарственные препараты (интерферон, лизицим, бифилиз, некоторые вакцины) |
| Персики, абрикосы, слива, клубника, малина, вишня, виноград, картофель | Аспирин, амидопирин |
У детей первого года жизни пищевая аллергия является ведущим видом сенсибилизации, с возрастом у большинства больных торпидное течение АД обычно поддерживается бактериальной или грибковой флорой. Состояние микробиоценоза кожи и слизистых оболочек ребенка зависит в первую очередь от общего и местного иммунного ответа, неспецифических защитных факторов.
При этом характерно, как уже неоднократно указывалось выше, что обсеменение кожи патогенной и условно-патогенной микрофлорой в большинстве случаев сопровождается нарушениями в составе биоценоза слизистых оболочек с вегетированием этих же бактерий в просвете желудочно-кишечного тракта. В то же время, нарушения в составе кишечного биоценоза, сопровождающиеся уменьшением числа бифидо- и лактобактерий, влияют на общий иммунный ответ организма ребенка, что способствует его подверженности частым заболеваниям.
На состав биоценоза кишечника и состояние иммунологической защиты можно воздействовать с помощью целенаправленного использования лечебных продуктов, содержащих про- и пребиотики, а также ряда биологически активных добавок, что в литературе принято обозначать термином «функциональное питание». Последнее приобретает особое значение в случаях осложненного течения АД, причем во всех возрастных группах.
Факторы, способствующие колонизации кишечника нормальной микрофлорой, подразделяют на 3 основные группы:
• пробиотики - живые бактерии, являющиеся представителями нормальной микрофлоры кишечника;
• пребиотики - неперевариваемые компоненты пищи, способствующие селективному увеличению количества и функциональной активности защитной флоры кишечника, потенциально улучшают здоровье организма хозяина;
• синбиотики - смесь про- и пребиотиков, в которой наличие второго компонента позволяет улучшить приживляемость защитной микрофлоры.
Для коррекции и профилактики «микроэкологических» нарушений кишечника, которые часто сопутствуют аллергическим заболеваниям кожи, широко применяются пробиотики в форме лекарств. Однако для детей раннего возраста, учитывая ускоренный транзит химуса через пищеварительный тракт, наиболее адекватной формой введения пробиотиков является их назначение в жизнеспособном состоянии, например включение в состав кисломолочных продуктов. Это сокращает латентный период действия пробиотика, обусловленный выходом его из анабиоза, вызванного лиофилизацией. И самое существенное - при назначении продуктов с пробиотическими свойствами ребенок получает комплекс биологически активных веществ, улучшающих функционирование системы пищеварения.
В настоящее время для профилактического и лечебного питания детей разработаны и широко применяются различные виды кисломолочных продуктов, в процессе приготовления которых происходит накопление полезных микроорганизмов и частичное расщепление лактозы и молочного белка. Это снижает их антигенные свойства, облегчает усвоение, способствует улучшению секреторной и ферментативной активности гастроинтестинального тракта, подавлению роста и размножения патогенной и условно-патогенной микрофлоры, улучшению всасывания кальция, фосфора, железа. Дополнительным диетическим фактором, способствующим нормализации кишечного биоценоза, являются продукты, содержащие пищевые волокна. С этой целью могут использоваться пектин, яблочное и овощное пюре, а у детей старшего возраста - также морские водоросли ламинарии (с учетом индивидуальной переносимости).