· склерозированного (прозрачного) дентина;
· заместительного дентина.
Вместе с тем, при хроническом течении глубокого кариеса дно полости у детей старше 3-ех лет может состоять из заместительного дентина: размягченная его поверхность – зона деминерализации и микробной инвазии, глубже слой склерозированного дентина.
2.1. Клиника глубокого кариеса (компенсированная форма)
Жалобы на кратковременную боль, возникающую при попадании пищи в кариозную полость. Боль возникает от химических (сладкое, соленое, кислое), температурных раздражителей, а также от механического действия пищи на истонченное дно кариозной полости. При устранении раздражителей боль сразу исчезает. При объективном обследовании выявляют глубокую кариозную полость, заполненную размягченным дентином. Дентин пигментирован, края полости сглажены, стенки плотные. Зондирование дна кариозной полости болезненно, но при извлечении зонда боль быстро проходит. Дентин трудно снимается экскаватором. После оперативной обработки полости дно и стенки полости светлые плотные, чувствительные при зондировании.
2.2. Клиника глубокого кариеса (декомпенсированной форма)
Глубокое поражение временных зубов при этой форме кариеса приходится диагностировать довольно редко, так как прогрессирование процесса относительно рано осложняется воспалением пульпы.
Для глубокого кариеса постоянных зубов характерны жалобы на боли от температурных и механических раздражителей, быстро проходящих после их устранения. При объективном обследовании выявляют глубокую кариозную полость со светлыми неровными краями, образованными ломкой и хрупкой эмалью. Дентин стенок и дна светлый размягченный, легко снимается пластами. Околопульпарный слой дентина тонкий. Зондирование дна кариозной полости чувствительно, а иногда резко болезненно. При препарировании дна кариозной полости и снятии размягченного дентина может легко вскрыться полость зуба.
Диагноз глубокий кариес выставляется на основании данных анамнеза, с учетом основных и дополнительных методов исследования. Он обуславливается не столько глубиной кариозной полости (расстоянием от поверхности зуба до дна кариозной полости), сколько расстоянием от дна кариозной полости до пульпы, что клинически определяется по интенсивности болевых ощущений. Поэтому наличие глубокой кариозной полости при незначительной болезненности во время зондирования, может свидетельствовать о быстром прогрессировании воспаления пульпы. Показатели ЭОД (снижение) следует принимать во внимание только при законченном росте корня. Однако отсутствие болевых ощущений может быть следствием некроза пульпы, возникшего в результате проникновения инфекции через дно кариозной полости. В этом случае зуб реагирует на ток свыше 100 мкА.
3. Лечение глубокого кариеса
В настоящее время стоматологи руководствуются основным принципом лечения кариеса: минимальное инвазивное лечение с последующим контролем пораженных кариесом поверхностей зуба. Выбор метода лечения глубокого кариеса зависит от характера течения кариозного процесса, локализации полости, возраста и общего состояния организма.
3.1. Препарирование глубокой кариозной полости
При препарировании глубокого кариеса удаление пораженных тканей следует производить с большой осторожностью, особенно в области дна, прилагая минимальное давление. Сначала убирают подрытую эмаль, чтобы широко открыть кариозную полость. Размягченный дентин следует удалять экскаватором под контролем, затем шаровидным бором, размер которого соответствует размеру кариозной полости. Необходимо избегать непроизвольного вскрытия пульповой камеры, что встречается во временных зубах довольно часто, особенно при локализации кариеса на контактных поверхностях резцов и на проксимальных поверхностях первых моляров, где рог пульпы доходит иногда до самой эмали. Необходимо производить тщательное и осторожное зондирование дна кариозной полости. Очень важно учитывать степень активности кариеса. При хроническом течении (стабилизированная форма кариеса), при препарировании убирается размягченный пигментированный дентин со стенок кариозной полости и дна, можно оставлять только плотный пигментированный дентин, контролируя степень плотности зондированием. При остром течении (декоменсированная форма кариеса) препарирование проводят очень осторожно с применением экскаватора, сохраняя небольшое кол-во светлого размягченного дентина на дне кариозной полости и тщательно удаляя некротизированный дентин со стенок.
Поврежденный дентин при глубоком кариесе следует рассматривать как раневую поверхность и в этой связи выбор метода лечения опирается на следующие цели:
· максимальное удаление микрофлоры из кариозной полости вместе с пораженным дентином;
· обеспечение длительного бактериостатического действия на микрофлору оставшуюся в дентинных трубочках;
· создание условий для снятия реактивного раздражения пульпы;
· обеспечение герметизма полости для профилактики ее реинфекции.
Следует избегать применения в детской практике сильно действующих антисептиков, способных вызвать большее раздражение пульпы. Нельзя применять для медикаментозной обработки и высушивания кариозной полости спирт, эфир, и прямую струю воздуха.
3.2. Методы и средства, используемые при лечении глубокого кариеса
При выборе необходимо, прежде всего, считаться с состоянием пульпы, исходя из:
· степени вовлечения ее в воспалительный процесс при кариесе;
· оценки оперативной травмы (глубина препарирования и площадь пораженного дентина);
· степени раздражающего действия пломбировочного материала;
· степени формирования корня зуба.
Очень важным моментом при лечении глубокого кариеса является выбор лечебной прокладки. Требования, которые к ней предъявляются, хорошо известны. Она должна:
· не раздражать пульпу зуба;
· обладать бактерицидным бактериостатическим действием;
· оказывать противовоспалительное и репаративное влияние на пульпу;
· обладать хорошей адгезией;
· быть пластичной;
· быстро твердеть;
· выдерживать давление пломбы после затвердевания.
Лечение возможно осуществлять в следующих вариантах:
· препарирование и восстановление зуба пломбой в одно посещение;
· препарирование с максимально полной некротомией, наложение лечебной прокладки, герметизация полости временной пломбой на 7-14 дней и замена ее на постоянную;
· препарирование с неполной некротомией в пределах зоны надпульпарного дентина, наложение лечебной прокладки с одонтотропным действием и временной пломбой на 1-6 месяцев с последующей заменой ее на постоянную.
Медикаментозные средства, применяемые при лечении глубокого кариеса
При лечении глубокого кариеса на дно полости накладывают лечебную пасту, обладающую антимикробным, противовоспалительным и, стимулирующим образование заместительного дентина, действием. В настоящее время наиболее распространены кальцийсодержащие и цинкэвгенольные цементы.
3.2.1. Материалы, содержащие гидроксид кальция
Основу их составляет гидроксид кальция, который представляет собой очень мелкий, белый порошок. Его pH равен 12,4; он очень чувствителен к соприкосновению с атмосферным углекислым газом, который превращает его в карбонат кальция. Механизм действия:
· гидроксид кальция частично растворим в воде, и действует как щелочь. Вследствие высвобождения ионов гидроксид кальция обладает бактерицидным действием (большинство микрообов гибнет при pH=11). Однако, бактерицидное действие проявляется только до момента затвердения, при добавлении воды бактерицидное действие возобновляется;
· создавая щелочную среду, ионы кальция уплотняют клеточные мембраны пульпы и снижают возбудимость ее нервных элементов. Гидроксид кальция снижает порозность капилляров, купирует раздражение пульпы;
· гидроксид кальция, нанесенный на дно кариозной полости, диффундирует по дентинным канальцам и через тонкий слой дентина достигает пульпы. При высоком рН=12 возможно возникновение щелочного некроза, особенно, во временных зубах и постоянных зубах с несформированными корнями. Однако при продолжительном воздействии диффузия ионов кальция блокируется из-за выпадения трудно-растворимых солей кальция дентинных канальцев и раздражающее действие их на пульпу прекращается;
· гидроксид кальция действует как химический нейтрализатор кислот цементов, используемых в качестве изолирующих прокладок, и не дает ей проникать в пульпу;
· гидроксид кальция, помещенный на дентин, является также и физическим барьером в силу своей низкой растворимости;
· наложение пасты, содержащей гидроксид кальция, на дентин, вызывает склероз дентинных канальцев, однако, в этом случае, по данным многих исследователей, препарат не стимулирует отложение репаративного (заместительного) дентина. Таким образом, дентин становится плотнее вследствие склеротических изменений. При этом, в силу своей низкой растворимости, гидроксид кальция не проникает на всю длину канальца и действует преимущественно как механический барьер.
· лечебная прокладка из гидроксида кальция может разрушаться дентинной жидкостью, поступающей через подлежащие дентинные трубочки, поскольку постоянный ток зубного ликвора может способствовать диффузии составных частей пасты по градиенту концентрации. Этого не происходит, если прокладка лежит в полости, защищенной от проницаемости: при склерозе дентина, обтурации дентинных трубочек или быстрого формирования иррегулярного дентина. Нерегулируемый процесс дентинообразования может приводить не только к образованию конгломератов (дентиклей) в полости зуба, которые, механически воздействуя на пульпу, могут вызвать ее воспаление, но и к полной кальцификации коронковой и корневой пульпы и облитерации корневых каналов. К сожалению, это существенный недостаток материала на основе гидроксида кальция.