1. Перечислите основные клинические формы миопатий.
1) 2) 3) 4)
2. Перечислите основные клинические формы невральных и спинальных амиотрофий.
1) 2) 3) 4) 5)
Контрольные тесты третьего уровня усвоения:
Задача 1. Больная , 26 лет. Стала замечать, что стопы «пришлепывают» при ходьбе. Появилась зябкость рук и ног. Затем обнаружила похудание мышц стоп, в дальнейшем мышц голеней. Через полгода присоединилось похудание мышц кистей и ограничение движений в пальцах рук. Объективно: кожа кистей и стоп мраморной окраски, холодная, на ощупь влажная. Атрофия мышц стоп, голеней. Дистальных отделов бедер и кистей. Рефлексы на руках снижены, на ногах : коленные рефлексы снижены, ахилловы рефлексы не вызываются. Гипестезия дистальных отделов конечностей. На ЭНМГ: изменения, указывающие на поражение периферического нейрона.
1. Установите диагноз. 2. Назначьте лечение.
Задача 2. Больная в возрасте 10 лет обратила внимание на то, что ей трудно бегать. Родители обратили внимание на то, что походка у нее стала напоминать «утиную», ходит переваливаясь «с бока на бок». Затем постепенно стала нарастать слабость ног, присоединилась слабость в мышцах рук и плечевого пояса («стало трудно запрокидывать руки за голову»). Больная поступила в клинику в возрасте 22х лет ( в возрасте 12 и 14 лет лечилась в детской клинике). При осмотре: атрофия мышц лица (больная не может плотно закрыть глаза). С трудном медленно встает с кровати или стула. Выявляется атрофия мышц плечевого пояса, рук, мышц тазового пояса, мышц спины, мышц ног. Тонус мышц понижен. Глубокие рефлексы на руках снижены, коленные и ахилловы рефлексы отсутствуют. Расстройства чувствительности не выявляются. На ЭНМГ: снижение биопотенциалов мышц.
1.Установите диагноз. 2. Назначьте лечение.
Задача 3. Больной, 51 год. Окружающие заметили, что он стал медлительным, голос приобрел монотонный оттенок, на вопросы начал отвечать медленно, изменилась походка (стал ходить медленными шажками), появилось дрожание пальцев рук. Заболевание прогрессировало, нарастала скованность. Объективно: лицо амимично, тонус мышц в руках и ногах повышен по пластическому типу. Почти постоянный мелкоразмашистый тремор рук в покое и при произвольных движениях. Глубокие рефлексы равномерны, повышены. Патологических рефлексов и расстройств чувствительности не выявляется. На ЭНМГ: «залповая активность». Наследственность: у деда больногопоявилось дрожание конечностей, скованность движений в возрасте 60 лет.
1. Установите диагноз. 2.Назначьте лечение.
Эталоны ответов на вопросы второго уровня усвоения:
1 1– плече-лопаточно-лицевая (Ландузи-Дежерина)
2 – юношеская (ювенильная) Эрба - Рота
3 – псевдогигипертрофическая Дюшена
4 – офтальмоплегическая Грефе
2 1 – невральная амиотрофия Шарко-Мари-Туза
2 – лопаточно-перонеальная Штарк-Кезера
3 – детская спинальная атрофия Верднига-Гофмана
4 – проксимальная спинальная атрофия Кугельбергера-Веландер
5 – хроническая спинальная атрофия взрослых Дюшена-Арана
Эталоны ответов на вопросы третьего уровня усвоения:
Задача 1. 1) Невральная амиотрофия Шарко-Мари-Туза
2) Средства влияющие на обмен веществ и проводимость в синапсах (галантамин, прозерин и пр.), ФТЛ, водолечение, массаж, ЛФК.
Задача 2. 1) Миопатия Эрба.
2) Витамины группы В, прозерин, галантамин и пр.
Задача 3. 1) Болезнь Паркинсона.
2) Противопаркинсонические препараты (леводопа, наком, циклодол и пр.), витамины, ЛФК.
Литература
Скоромец А. А., Скоромец ТА. Топическая диагностика заболеваний нервной
системы- СПб. 2006.
ЗАНЯТИЕ № 18
Тема: Заболевания периферической нервной системы. Шейный и пояснично-крестцовый спондилогенный радикулит.
Цель занятия: знать формы дегенеративно-дистрофического поражения позвоночника, уметь диагностировать спондилогенные шейные, грудные и пояснично-крестцовые радикулопатии; знать патогенез и клинику спинномозговых сосудистых расстройств (радикуломиелоишемий) при патологии позвоночника; принципы лечения больных в острой и хронической стадии болезни.
Содержание занятия:
1. Анатомо-функциональные особенности шейного, грудного и поясничного отделов позвоночника.
2. Клиника шейного вертебрального синдрома и дифференциация его со стенокардией.
3. Спондилогенная межреберная невралгия.
4. Спондилогенная пояснично-крестцовая радикулопатия.
5. Особенности кровоснабжения спинного мозга.
6. Спондилогенные шейные и пояснично-крестцовые радикуломиелоишемии (особенности клиники и диагностики артериальных, венозных и смешанных артериовенозных поражений).
7. Дифференциация спондилогенных радикулопатий от невритов и спинальных опухолей (невринома конского хвоста).
8. Принципы лечения спондилогенных поражений: ортопедические мероприятия (постельный режим, корсеты, пояса, воротничок); купирование болевого синдрома (аналгетики, нестероидные противовоспалительные препараты, блокады, ФТЛ, лазеротерапия, ИРТ); дегидратация; сосудорасширяющие и др. препараты. Показания к хирургическому лечению.
Контрольные тесты второго уровня усвоения:
1. Перечислите признаки шейного вертебрального синдрома.
1.-
2-3.-4.-5.-
2. Перечислите признаки поражения 6-го - 7-го грудных корешков.
1,-
2.-3.-4.-
3. Перечислите признаки поясничного вертебрального синдрома.
1.-
2.-3.-4.-
Контрольные тесты третьего уровня усвоения:
Задача 1
У рабочего 47 лет во время подъема тяжести появилась интенсивная боль в поясничной области и правой ноге по наружной поверхности голени и бедра. Через неделю заметил слабость правой стопы, не может вставать на пятку. При неврологическом осмотре выявлена слабость разгибателей бедра, сгибателей голени, разгибателей стопы и пальцев правой ноги. Снижен правый ахиллов рефлекс. Снижены все виды чувствительности на наружной поверхности бедра, голени и тыле стопы справа. Симптом Ласега справа с угла 40*. Сглажен поясничный лордоз, напряжены поясничные мышцы, ограничена подвижность поясничного отдела позвоночника. Болезненна перкуссия остистого отростка позвонка L5.
1. Какие клинические синдромы можно выделить?
2. Какие дополнительные исследования необходимо назначить?
3. Как сформулировать клинический диагноз?
4. Какой план лечения?
Задача 2
У женщины 43 лет в течение последних 3 лет периодически возникают боли в шее, надплечьях. Во время сна боль в шее нередко усиливается, иррадиирует в левую руку по лучевому краю предплечья, ощущает «онемение»1 и 2 пальцев левой руки, что заставляет просыпаться и менять положение тела. В последнее время стали появляться приступы головной боли преимущественно шейнозатылочной локализации слева. Движения головы боль усиливают, появляется шум в ушах, неустойчивость при ходьбе, головокружение. В неврологическом статусе выявлено снижение рефлекса с двуглавой мышцы левого плеча, легкая гипестезия по лучевому краю левого предплечья. Ограничена подвижность шейного отдела позвоночника, болезненна пальпация остистых отростков позвонков С5 и Сб. На рентгенограммах выявлено снижение высоты межпозвонкового промежутка С5-С6, отклонение левого полулунного отростка С5 кнаружи. При МРТ шейного отдела позвоночника и спинного мозга - признаки остеохондроза и протрузия диска С5-С6 без признаков сдавления дурального мешка.
1. Какие клинические синдромы можно выделить?
2. Какой план лечения? Литература:
Эталоны ответов:
Эталоны ответов на вопросы второго уровня усвоения:
1. 1 - напряжение мышц шеи (лестничных, задней группы)
2- сглажен шейный лордоз
3.- вынужденное положение головы
4- ограничение подвижности в шейном отделе позвоночника
5- вегетативные нарушения (синдром Клод\а\Бернара-Горнера)
2. 1.- стреляющая боль в межлопаточной области
2- выпадение чувствительности по корешковому типу в грудном отделе.
3- болезненность при пальпации паравертебральных точек 4.- напряжение длинных мышц спины
3. 1. - напряжены поясничные мышцы
2.- сглажен поясничный лордоз
3.- сколиоз
4- ограничена подвижность в поясничном отделе позвоночника
Эталоны ответов на вопросы третьего уровня усвоения:
Задача 1
1. Поясничный вертебральный синдром. Болевой корешковый синдром L5-S1 справа. Парез миотома L5 справа.
2. Рентгенография поясничного отдела позвоночника, КТ или МРТ поясничного отдела позвоночника и спинного мозга.
3. Спондилогенная артериальная радикулоишемия L5-S1 справа с миотомным парезом L5 вследствие дегенеративно-дистрофических изменений поясничного отдела позвоночника.
4. При обнаружении грыжи межпозвонкового диска L5-S1 по данным КТ или МРТ позвоночника - консультация нейрохирурга для решения вопроса об оперативном лечении. Ношение ортопедического корсета, ЛФК, массаж поясничной области и правой ноги, дегидратация фуросемидом (с коррекцией калия крови) или дексазоном (3-5 дней), сосудорасширяющие средства (трентал, пентоксифиллин, кавинтон, сермион, эуфиллин и т.п.) для в/в введения, ноотропы (пирацетам, ноотропил, актовегин и проч.) для в/в или в/м введения, витамины группы В (В 12, В1,В6) в/м чередовать, ФТЛ на
болевые зоны и поясничную область, водные процедуры. Возможно лечение ИРТ.
Задача 2
1. Корешковый синдром С6 слева. Шейный симпаталгический синдром. Задний шейный симпатический синдром с кохлеовестибулярными нарушениями.
2. Ношение шейного ортопедического воротника, при отсутствии болей -массаж воротниковой зоны; ЛФК, ФТЛ (электрофорез новокаина или гидрокортизона на шейный отдел позвоночника по поперечной методике и др.), новокаиновые блокады звездчатого симпатического узла, внутрь -микрозер, сосудистые препараты (циннаризин, трентал, кавинтон и др.), ноотропные препараты, витаминотерапия. Возможно применение ИРТ.