5.Языкоглоточный нерв (чувствительная порция): 1)трехнейронный восходящий путь общей чувствительности от корня языка и зева, носоглотки; 2) трехнейронный путь вкусовой чувствительности (путь через Врисбергов нерв и языкоглоточный).
6.Типы нарушения (и раздражения) чувствительности. Синдромы нарушения вкусовой чувствительности. Возможные уровни поражения
Методика исследования:
1. Выявление жалоб: наличие и характер боли, парестезии, уточнений ее локализации (сопоставление с узлами иннервации тройничного и языкоглоточного нервов), условия возникновения или усиления и ослабления болей и парестезии; онемения, затруднение восприятия прикосновения, различения холода и тепла.
2. Исследование тактильной чувствительности (кисточкой, ваткой) на коже лица, чувства давления и направления смещения кожи. Фиксирование границ изменений чувствительности.
3. Исследование корнеального рефлекса, конъюнктивального, нижнечелюстного и глоточного.
4. Исследование болевой чувствительности (иголкой), различение прикосновения и укола, выявление границ изменения чувствительности.
Исследование температурной чувствительности, способность различать теплые и холодные предметы, зона нарушений.
5. При исследовании уколы не должны быть слишком сильными и частыми. Для выяснения различения больным укола и прикосновения попеременно, но без правильной последовательности прикасаться к коже лица тупым и острым предметом, а больной определяет это словами «тупо» или «остро». Для уточнения границы зоны измененной чувствительности проводят как от здорового участка, так и в обратном направлении
Для исследования температурной чувствительности используют в качестве раздражителя пробирки с теплой и холодной водой.
6. Определение болезненности точек выхода тройничного нерва на лице, выявление триггерных («курковых») зон на лице, в полости рта (опрос и объективно).
7. Исследование вкусовой чувствительности языка левой и правой половины, в передних 2/3 и на корне языка. Используются 1-5-10% растворы сахара, 1-5-10-20% растворы соли, 1-2-5-10% растворы соляной кислоты, хинина солянокислого 0,001-0,01-0,1%. Эти растворы всегда в одной и той же последовательности, начиная от пороговых концентраций, наносят на язык по 1-2 капли стеклянной пипеткой. До и после закапывания полость рта прополаскивают кипяченой водой. Между вкусовыми раздражениями
выдерживают интервал не менее 2 (до 5) мин. Пороговой концентрацией является та, которую правильно определяет испытуемый.
Практические навыки
1. Умение исследовать разные виды чувствительности.
2. Умение выявлять разные синдромы поражения тройничного и языкоглоточного нерва на разных уровнях (периферическом, сегментарно-ядерном и надсегментарном).
Контрольные тесты первого уровня усвоения
1. Нарушение каких видов чувствительности будет при поражении корешка тройничного нерва?
а) болевой; б) температурной; в) глубокой; г) всех. Эталоны ответов: 1 - г; 2 - а, б.
Контрольные тесты второго уровня усвоения
1. Повреждение какого отдела восходящего трехнейронного
чувствительного пути ведет к сегментарному типу нарушений на лице?
а)
2.Перечислить признаки поражения третьей ветви тройничного нерва:
а)
б)
в)
3..Перечислить места, из которых начинается приступ боли при
невралгии правого языкоглоточного нерва и провоцирующие факторы:
а)
б)
в)
Эталоны ответов:
1 - а) ядро спинального тракта; 2 - а) нарушение всех видов чувствительности на стороне поражения в области нижней челюсти, десен нижних зубов и языка, б) периферический парез жевательных мышц этой стороны; 3 - а) корень языка справа, б) глотка справа, в) приступы провоцируются глотанием
Контрольные тесты второго уровня усвоения
1. .Повреждение какого отдела восходящего трехнейронного
чувствительного пути ведет к сегментарному типу нарушений на лице?
а)
2.Перечислить признаки поражения третьей ветви тройничного нерва:
а)
б)
в)
3..Перечислить места, из которых начинается приступ боли при
невралгии правого языкоглоточного нерва и провоцирующие факторы:
а)
б)
в)
Эталоны ответов:
1 - а) ядро спинального тракта;
2 - а) нарушение всех видов чувствительности на стороне поражения в области нижней челюсти, десен нижних зубов и языка, б) периферический парез жевательных мышц этой стороны;
3 - а) корень языка справа, б) глотка справа, в) приступы провоцируются глотанием.
Контрольные тесты третьего уровня усвоения
1. У больного выявлены нарушения болевой и температурной
чувствительности в каудальных дерматомах (зонах Зельдера) на лице слева,
глубокая и тактильная чувствительность в этих зонах сохранена. Кроме того,
понижена болевая и температурная чувствительность на правой половине
туловища и в правых конечностях.
Какой синдром?
Где расположен очаг?
2. У больного в течение двух дней развилась неподвижность правой
половины лица (не закрывается правый глаз, не отодвигается правый угол рта) и
одновременно нарушение вкусовых ощущений от правой половины языка
(особенно кислого и сладкого).
Синдром поражения каких нервов? (нерва?) и на каком уровне?
Эталоны ответов:
1- альтернирующая гемигипестезия: на левой половине лица
сегментарная гипестезия, на правой половине тела - проводниковая
гемигипестезия. Поражена левая половина каудального отдела продолговатого
мозга (пострадали нижние отделы ядра спинального тракта тройничного нерва и
спино-таламический тракт).
2- паралич (периферический) мимических мышц справа и агейзия
свидетельствуют о поражении лицевого нерва (и промежуточного) выше места
выхода VII черепного нерва из шилососцевидного отверстия, в фаллопиевом
канале.
Литература:
1. А.А.Скоромец, Т.АСкоромец «Топическая диагностика заболеваний нервной системы», СПб., 1996, стр.27-47; 102-106; 115-117.
2. В.О.Калина, М.А.Шустер «Периферические параличи лицевого нерва», М., 1970, стр.31, 114.
ЗАНЯТИЕ № 5
Тема: Произвольные движения жевательных, мимических мышц, глотки, гортани, языка и их расстройства.
Цель занятия: Научиться исследовать двигательную функцию V, VII, IX, X, ХП черепных нервов, выявлять признаки и уровни их поражения.
Содержание занятия:
1. Топография тел центральных нейронов в коре прецентральных извилин.
2.Ход и топография аксонов клеток Беца (кортико-нуклеарный тракт) в зоне лучистого венца, внутренней капсулы и в стволе мозга. Принципы двухсторонней (перекрестной) иннервации жевательных мышц, глотки, гортани и отдельных мимических мышц. Особенности иннервации языка (подбородочно-язычная мышца).
3.Топография тел периферических нейронов (ядра V, VII, IX, X, ХП
черепных нервов) в стволе мозга.
4.Ход аксонов периферических мотонейронов в стволе мозга, места их выхода (корешки V, VII, IX, X, ХП пар черепных нервов) на основании мозга и места выхода указанных черепных нервов из черепа; иннервируемые ими мышцы и их функция.
5.Методика исследования жевательных мышц, мимических, глотки, гортани и языка.
6.Симптомы нарушения функции этих мышц. Признаки центрального и периферического пареза указанных мышц.
7.Признаки поражения лицевого нерва на разных уровнях (варолиев мост, мостомозжечковый угол, внутренний слуховой проход, фаллопиев канал, шилососцевидное отверстие).
8.Бульбарный и псевдобульбарный паралич (парез).
9.Понятие об альтернирующих или перекрёстных параличах (признаки поражение двигательного ядра или исходящих из него волокон на стороне очага и центральные параличи на противоположной стороне) при половинном поражении мозгового ствола: синдромы Мийара-Гублера, Авеллиса, Джексона.
Методика исследования и признаки поражения
1.Жевательные мышцы. Исследование объема активных движений нижней челюсти, силы крыловидных, собственно жевательных (masseter) и височных мышц; исследование нижнечелюстного рефлекса..
В покое, при атрофии височной и собственно жевательной мышц появляются углубления (ямки) над и под скуловой костью. При пальпации мышц во время сжатии зубов отмечается их слабое сокращение. При открывании рта, в случае односторонней слабости наружной крыловидной мышцы, челюсть отклоняется в сторону пораженной мышцы, вследствие антагонистического сокращения наружной крыловидной мышцы на противоположной стороне; при двухсторонней слабости этих мышц ослаблены движения нижней челюсти в обе стороны. При двухсторонней слабости собственно жевательных мышц затруднено разжевывании твердой пищи; при попытке сильно сжать зубы нижнюю челюсть можно сместить вниз. При двухстороннем параличе собственно жевательных мышц, височных и внутренних крыловидных мышц рот открыт, нижняя челюсть опущена.
Болезни, при которых поражаются жевательные мышцы: невринома тройничного нерва, нейрофиброма Гассерова узла, объемное образование (аневризма, опухоль) задних отделов кавернозного синуса, карциноматозный базальный менингит с инфильтрацией тройничного нерва, окулофарингеальная мышечная дистрофия, митохондриальная лице-лопаточно-плечевая миопатия,
полимиозит, миотоническая дистрофия, миастения
2. Мимические мышцы. Исследование функции и силы лобных мышц (поднимание бровей вверх), сморщивателей бровей (смещение бровей внутрь), круговых мышц глаз (зажмуривание глаз), больших скуловых мышц (сильное смещение углов рта кнаружи и вверх), круговой рта (надувание щёк, вытягивание губ «трубочкой»), подкожной мышцы шеи (platysma) (сильное смещение углов рта вниз и кнаружи). Исследование надбровного рефлекса.
Слабость лобных мышц: при наморщивании кожи лба образуются неглубокие морщинки, которые легко разгладить указательным пальцем исследователя. Слабость круговой мышцы глаза: при попытке зажмуривания ресницы не вбираются внутрь век, не образуются радиальные морщинки у наружного угла глазницы, соприкосновение век легко преодолевается большим и указательным пальцами исследователя, Слабость круговой мышцы рта: при складывании губ «трубочкой» выявляется их асимметрия, вследствие слабого сокращения мышцы на пораженной стороне; при двухсторонней слабости круговой мышцы рта «выпячивание» губ, свист и надувание щёк невозможны. Слабость скуловой мышцы: в покое, угол рта опушен, сглажена носогубная складка. При сильном показывании зубов угол рта слегка отодвигается кнаружи, но не вверх; носогубная складка не образует характерного изгиба, напоминающего вопросительный знак.