Болезни, при которых поражаются мимические мышцы:
А. Поражение центрального нейрона: сосудистые заболевания, опухоль и травма головного мозга.
Б. Поражение периферического нейрона и мышц (одностороннее): ишемическая невропатия лицевого нерва (паралич Белла), неврит лицевого нерва (паралич Фридрейха), герпетический ганглио-неврит лицевого нерва (паралич Рамсей-Ханта), невринома лицевого нерва или его корешка, опухоль мосто-мозжечкового угла или яремного отверстия, лепра, саркоидоз, лейкемия, свинка, опухоль или воспаление околоушной железы, рассеянный склероз. Двухстороннее поражение мимических мышц: синдром Гийена-Барре, синдром Миллера-Фишера, синдром Мэбиуса, саркоидоз, миастения, боррелиоз (болезнь Лайма), полимиозит, миотоническая дистрофия, лице-лопаточно-плечевые миопатии, бульбо-спинальные мышечные атрофии, детский тип спинальной мышечной атрофии (тип Фацио-Лонде), полиомиелит.
3.Мышцы мягкого неба, нёбных дужек, глотки и гортани. Исследование состояния мягкого нёба в покое и подвижность его при произношении звуков «а», «э», положения язычка ("uvula") по отношению к средней линии и нёбного рефлекса; исследование акта глотания и глоточного рефлекса, фонации, высоты (звучности) голоса и способности откашливать.
При одностороннем поражении указанных мышц наблюдается свисание мягкого нёба на стороне поражения, неподвижность или слабое поднимание его при произношении звуков «а» или «э». Язычок (uvula) отклоняется в здоровую сторону. Наблюдается также паралич голосовой связки и голос становится хриплым. Глоточный и нёбный рефлексы понижаются на пораженной стороне зева. При двухстороннем поражении наблюдается носовой, гнусавый оттенок голоса, выливание жидкой пищи через нос (паралич мягкого нёба), поперхивание при глотании, исчезновение глоточного рефлекса (паралич глотки и надгортанника), беззвучная, шепотная речь, затруднено откашливание (паралич голосовых связок и гортани).
Болезни, при которых наблюдается поражение бульбарных мышц: сосудистые заболевания и опухоли мозгового ствола, опухоль мосто-мозжечкового угла или яремного отверстия, краниоспинальные опухоли, аномалия Арнольда-Киари, назофарингеальная карцинома, стволовой энцефалит, синдром Гийена-Барре, боковой амиотрофический склероз, окуло-фарингеальная мышечная дистрофия, бульбарная тиреотоксическая миопатия, бульбо-спинальные мышечные атрофии, спинальная атрофия Фацио-Лонде, дифтерия, порфирия.
5..Мышцы языка (подбородочно-язычная). Исследование силы, трофики, складчасти слизистой, фасцикуляций, произвольных движений мышц языка в положении его во рту и при высовывании; исследование артикуляции речи, способности произносить язычные буквы «р», «т», «д» или фразы, в которые включены трудно артикулируемые звукосочетания (например, «тридцать третья артиллерийская бригада», «на горе Арарат растёт красный, крупный виноград»).
Больного просят высунуть язык по средней линии, выполнить быстрые
движения кончиком языка из стороны в сторону, вперед и назад; кончиком языка упереться в щёку (выше носогубной складки) каждой стороны (исследователь преодолевает сопротивление, надавливая пальцем на кончик языка - исследования мышечной силы). Наличие атрофии языка подтверждается его пальпацией.
Болезни при которых наблюдается поражение мышц языка: сосудистые заболевания головного мозга, кранио-спинальные опухоли, аномалии кранио-вертебрального стыка, боковой амиотрофический склероз, бульбо-спинальные мышечные атрофии, окуло-фарингеальная мышечная дистрофия, полиомиелит, опухоли основания черепа с инфильтрацией подъязычного нерва.
6. Исследование рефлексов орального автоматизма (лабиа-лабиальный, лингва-лабиальный, палатина-лабиальный, назолабиальный и ладонно-подбородочный).
Контрольные тесты первого уровня усвоения:
1.Где расположены тела центральных невронов для иннервации жевательных, мимических мышц, глотки, гортани и языка?
а) в стволе мозга
б) во всей прецентральной извилине
в) в нижних отделах прецентральной извилины
2.Где расположены тела периферических мотонейронов для иннервации выше указанных мышц?
а) в ядрах V, VII, IX, IX, VII черепных нервов
б) в ножках мозга
в) во внутренней капсуле
3. Место выхода лицевого нерва из черепа?
а) круглое отверстие
б) верхняя глазничная щель
в) шилососцевидное отверстие
Эталоны ответов.
1-й, 2 -а, 3 – в
Контрольные тесты второго уровня:
1..Перечислите признаки центрального пареза мимических мышц:
а)- в)- б)- г)- д)-
2.Какие признаки позволяют определить поражение лицевого нерва
выше отхождения барабанной струны и стременного нерва?
а)- б)- в)-
3.Перечислите признаки бульбарного паралича:
а)- б)- в)- г)- д)-
Эталоны ответов:
1. а) сглаженность носогубной складки
б) опущение угла рта
в) отставание угла рта при показывании зубов
г) »парусит» щека
д) сохранено зажмуривание глаз и поднимание бровей.
2. а) парез мимических мышц на всей половине лица
б) гиперакузия
в) нарушение вкуса на передних двух третях язык.
3. а) дисфагия
б) дизартрия
в) дисфония
г) атрофия языка
д) отсутствие глоточного рефлекса
Контрольные тесты третьего уровня усвоения.
1. Больной жалуется на затруднение глотания пищи, поперхивание,
попадание жидкой пищи в нос. При осмотре выявлен гнусавый оттенок голоса,
дизартрия. Мягкое нёбо провисает и при фонации не поднимается с обеих
сторон. Язык изо рта высунуть не может. Атрофия языка, фасцикулярные
подергивания в мышцах.
Какой синдром?
Где расположен очаг (или очаги) поражения?
2.Больная не может закрыть правый глаз, правая бровь расположена
ниже левой, сглажена правая носогубная складка и опущен левый угол рта.
Отмечается усиленное слезотечение из правого глаза, нарушение вкуса на
передних двух третях языка справа.
Какой синдром?
Где расположен очаг поражения?
Эталоны ответов.
1) бульбарный синдром, поражены ядра ГХ, Х и XII пар черепных нервов в продолговатом мозгу;
2)псевдобульбарный синдром, поражены кортико-нуклеарные тракты в обеих гемисферах головного мозга;
3) периферический парез мимических мышц на правой половине лица, вследствие поражения лицевого нерва выше отхождения барабанной струны и ниже большого каменистого нерва.
Литература:
Богородинский Д.К., Скоромец А.А., Шварев А.И. Руководство к практическим занятиям по нервным болезням. М., 1977, стр.120 -134; 142-152; 246-252.
Скоромец А.А, Скоромец ТА. Топическая диагностика заболеваний нервной системы. СПб., 1996, стр. 102-121.
ЗАНЯТИЕ № 6
Тема: Глазодвигательные расстройства и поражения зрительного анализатора.
Цель занятия: научиться исследовать зрительных функций, уметь выявить симптомы поражения различных уровней зрительного пути, а также нервов, обеспечивающих подвижность глазных яблок.
Содержание занятия:
1. Проекция объекта на сетчатке. Ход аксонов ганглиозных клеток сетчатки (зрительный нерв, хиазма, зрительный тракт).
2. Подкорковые центры зрения . Ход аксонов клеток наружного коленчатого тела до коры затылочной доли (пучок Грасиоле).
3. Проекция сетчатки на область шпорной борозды (клиновидная и язычная извилина).
4. Методика исследований полей зрения. Исследование остроты зрения. Оценка изменений на глазном дне (диск зрительного нерва).
5. Симптомы поражения зрительного анализатора: амавроз, амблиопия, скотомы, гемианопсия (гетеронимные и гомонимные). Зрительные галлюцинации. Атрофия зрительных нервов.
6. Выделение синдромов поражения зрительного нерва, хиазмы, зрительного тракта внутренней капсулы, зрительной радиации, коры затылочной доли.
7. Топография в стволе мозга нейронов, аксоны которых снабжают мышцы глазных яблок (ядра 3, 4, 6 пар черепных нервов).
8. Место выхода этих нервов из полости черепа (верхняя глазничная щель).
9. Иннервируемые мышцы каждым нервом и функции этих мышц.
10. Исследование движений глазных яблок, сравнение величины зрачков и глазных щелей. Реакция зрачков на свет и конвергенцию.
11. Выявление симптомов поражения глазодвигательных нервов: птоз, расходящееся косоглазие, мидриаз, отсутствие реакции зрачков, сходящееся косоглазие, диплопия, ограничение движений глазного яблока.
12. Нейроны, обеспечивающие содружественные движения глазных яблок (кора лобной доли, мостовой центр взора). Ядро Даршкевича, медиальный продольный пучок.
13. Исследование содружественных движений глаз.
14. Парез взора в стороны. Определение локализации процесса в лобной доле, стволе мозга.
15. Симпатическая иннервация глаза: сетчатая формация ствола – цилиоспинальный центр С8-Д1 – верхний шейный симпатический узел – периартериальное симпатическое сплетение вокруг сонной артерии.
16. Синдром Бернара-Горнера и возможная локализация процесса его вызывающего.
План исследования больного:
1. Ориентировочное исследование остроты зрения каждого глаза.
2. Исследование полей зрения каждого глаза по квадрантам.
3. Ориентировочное исследование полей зрения: проба с полотенцем, с движущимися пальцами, применение оптико-мигательного рефлекса.
4. Сравнительный осмотр ширины глазных щелей, ширина и форма зрачков, степени выстояния глазных яблок.
5. Положение глазных яблок и головы в покое: косоглазие. Насильственный поворот головы и глаз.