6. Движения глазных яблок: расстройство отдельных движений одного глазного яблока или содружественных движений в стороны, вверх. Выявление диплопии, нистагма.
7. Прямая и содружественная реакция зрачков на свет, реакция на конвергенцию и аккомодацией. Выделение синдрома Бернара-Горнера или Аргайла-Робертсона.
Практические навыки:
1. Мануальное исследование полей зрения, выделение синдрома зрительных расстройств.
2 Сопоставление синдрома двигательных расстройств с данными осмотра глазного дна, другими неврологическими синдромами и постановка топического диагноза повреждения зрительных путей.
3 Исследование подвижности глазных яблок, зрачковых реакций.
4 Выделение синдромов повреждения одного из глазодвигательных нервов, корковой иннервации взора синдромов Бернара-Горнера и Аргайла-Робертсона.
Контрольные тесты первого уровня усвоения
1. Какие симптомы возникают при поражении правого глазодвигательного нерва? (подчеркните):
а) сходящееся косоглазие,
б) диплопия при взгляде влево,
в) диплопия при взгляде вправо,
г) диплопия при взгляде вверх,
д) птоз и мидриаз справа.
2. Какие симптомы составляют альтернирующий синдром Вебера?
А) расходящееся косоглазие,
Б) правосторонняя центральная гемиплегия,
В) левосторонняя гемианопсия,
Г) паралич правого отводящего нерва,
Д) птоз слева расширение левого зрачка отведение левого глазного яблока кнаружи, неподвижность этого глаза при взгляде вверх вниз и кнутри.
3. Подчеркните уровень поражения зрительных проводников при выпадении внутренних полей зрения обоих глаз:
А) кора затылочной доли,
Б) левая внутренняя капсула,
В) поражение середины перекреста зрительных нервов,
В) правый зрительный нерв,
Д) поражение наружных отделов хиазмы.
Эталоны ответов:
1-б, г, д;
2-б,д;
3-д.
Контрольные тесты второго уровня усвоения:
1.Какие симптомы будут у больного при поражении левой половины варолиева моста?
а- б- в- г-
2. Чем проявится расстройство кровообращения в правой затылочной доли в области язычной извилины
а-
3. Очаг кровоизлияния у больного захватывает левую внутреннюю капсулу и наружное коленчатое тело. Какие будут клинические синдромы?
Эталоны ответов:
1- а) правосторонняя центральная гемиплегия,
б) правосторонняя гемианестезия,
в) паралич наружной прямой мышцы левого глаза,
г) периферический паралич левой мимической мускулатуры.
2- а) левосторонняя верхнеквадрантная гемианопсия;
3- а) правосторонняя гемианопсия;
б) правосторонняя гемиплегия;
В) правосторонняя гемианестезия.
Контрольные тесты третьего уровня усвоения:
1. У мужчины 30 лет на фоне головной боли и шума пульсирующего характера в голове, возникло ощущение двоения близко расположенных предметов, постепенно стал закрываться левый глаз.
Статус: птоз левоговерхнего века, левое глазное яблоко отведено кнаружи и невозможно его движение кнутри, расширен левый зрачок, отсутствует его реакция на свет, легкий экзофтальм слева.
Синдром поражения, какого нерва имеется?
Где локализуется патологический процесс?
2. У мужчины 40 лет после травмы черепа сразу возникла сильная головная боль со рвотой и двоение в глазах, исчезающее при закрывании одного глаза. Неврологически определяются признаки раздражения мозговых оболочек и сходящееся косоглазие: правое глазное яблоко приведено кнутри.
Какой поражен нерв?
3. У женщины 50 лет во время гипертонического криза остро развился левосторонний гемипарез с патологическими стопными рефлексами слева. Отмечался насильственный поворот головы и глаз вправо. При проверке функций глазных мышц больная не могла повернуть оба глазных яблока влево.
Какие глазодвигательные расстройства у больной?
Где очаг поражения?
Эталоны ответов:
1- корешок левого глазодвигательного нерва после выхода из ножки мозга;
2- правый отводящий нерв;
3- парез взора влево. Поражены пути от правой лобной доли- от центра содружественных движений глазных яблок.
Литература:
ЗАНЯТИЕ № 7
Тема: Синдромы поражения спинного мозга, его корешков и нервов.
Цель занятия: закрепить материал предыдущих занятий и упрочить навыки по методике исследования функций движения и чувствительности туловища и конечностей, научиться выделять синдромы и ставить топический диагноз поражения спинного мозга и периферической нервной системы.
Содержание занятия:
1. Краткий обзор основных проводящих путей и зон серого вещества спинного мозга на разных уровнях, строение и функции передних и задних корешков, канатиков, сплетений и нервов.
2. Синдром поражения боковой половины спинного мозга (синдром Броун-Секара), его диагностическое значение. Ценность выявления восходящего и нисходящего типов расстройств болевой и температурной чувствительности в структуре этого синдрома.
3. Синдромы поражения спинного мозга на разных его уровнях (шейное утолщение, средний грудной отдел, поясничное утолщение).
4. Синдромы поражения отдельных корешков и канатиков (С6, С7, L5, S1).
5. Синдромы поражения отдельных нервов (на примере лучевого и малоберцового нервов).
6. Самостоятельный осмотр больных с выделением синдрома и постановкой топического диагноза.
План исследования больного:
1. Исследование произвольных движений конечностей и туловища (см. второе занятие).
2. Исследование всех видов чувствительности конечностей и туловища (см. третье занятие).
3. Опрос больного и его осмотр для выявления вегетативно-трофических нарушений и состояния функции тазовых органов.
Практические навыки:
1. Научиться последовательному изучению двигательных, чувствительных, вегетативно-трофических функций спинного мозга и периферической нервной системы.
Контрольные тесты первого уровня усвоения:
1. Где расположен и как называется пучок аксонов, проводящий в спинном мозге импульсы болевой и температурной чувствительности? (подчеркните):
А) в передних канатиках,
Б) в боковых канатиках,
В) в задних канатиках,
Г) пучок Голля,
Д) спиноталамический тракт.
2. Какие из перечисленных нервных образований входят в состав задних корешков? (подчеркните):
А) аксоны второго нейрона болевой чувствительности,
Б) аксоны периферического двигательного нейрона,
В) аксоны центрального двигательного нейрона,
Г) аксоны первого нейрона болевой чувствительности,
Д) аксоны второго нейрона суставно-мышечного чувства.
3. Какие симптомы возникают при поражении смешанного нерва?
А) центральный паралич,
Б) периферический паралич отдельных мышц,
В) боль,
Г) диссоциированная анестезия в соответствующей зоне,
Д) анестезия всех видов в зоне соответствующего нерва.
Эталоны ответов:
1-б, д; 2-г; 3-б, в, д.
Контрольные тесты второго уровня усвоения:
1. Перечислите главные симптомы возникающие при повреждении первого крестцового корешка:
1- 2- 3-
2. Перечислите синдромы поражения поперечника спинного мозга на уровне шейного утолщения:
1- 2- 3- 4-
3. Перечислите основные симптомы повреждения лучевого нерва:
1- 2- 3-
Эталоны ответов:
1- А) боль по задней поверхности бедра голени в пятке по наружной поверхности стопы,
Б) гипестезия по наружной поверхности стопы 4 и 5 пальцах в области наружной лодыжки,
В) снижение правого ахиллова рефлекса.
2- а) верхний периферический парапарез,
Б) нижний центральный парапарез,
В) проводниковая параанестезия всех видов чувствительности с уровня шейных дерматомов,
Г) задержка мочи и кала.
3- А) «свисающая» кисть,
Б) невозможность разгибания кисти и основных фаланг пальцев,
В) гипестезия на тыльной поверхности 1 пальца на радиальной поверхности кисти и предплечья.
Контрольные тесты третьего уровня усвоения:
1. У больного в возрасте 41 года появилась боль опоясывающего характера на уровне сосковой линии. Лечился по поводу «стенокардии», но без эффекта. Через два месяца появилась слабость левой ноги и чувство «онемения» правой. Затем заметил снижение температурной Чувствительности во всей правой ноге и чувство «онемения» живота справа.
Статус. Ходит подтягивая левую ногу. Болезненность при поколачиванию по остистому отростку Th2. Ограничен объем движений левой ноги, снижена мышечная сила в ней, боль в стопе. Повышен тонус мышц разгибателей левой голени. Коленные и ахилловы рефлексы высокие, больше слева. Клонус левой стопы. Симптом Бабинского и Оппенгейма слева. Брюшные рефлексы слева отсутствуют, справа снижены. Понижение болевой и температурной чувствительности справа с уровня соска. Утрачено мышечно-суставное чувство в пальцах левой ноги.
1. С чем связана опоясывающая боль в грудной области вначале заболевания?
2 .Какой выявлен при осмотре синдром?
3 .Локализация патологического очага?
2. Пациент, грузчик по профессии, несколько дней тому назад во время попытки поднять перед собой тяжелый груз, ощутил резкую боль в поясничной области. С трудом передвигался из-за боли. К вечеру отметил, что боль иррадиирует в правую ногу по задней поверхности бедра, голени. При осмотре - снижение ахиллова рефлекса справа, гипестезия по наружной поверхности стопы и в области наружной лодыжки.
Назовите синдром и поставьте топический диагноз.
3. Пациентка во время мытья окон получила ранение стеклом в области нижней трети правого предплечья. При осмотре: не может согнуть 1, 2 отчасти 3 пальцы, противопоставить 1 палец, выявляется гипестезия на ладонной поверхности 1 и 2 пальцев.
Эталоны ответов:
1- а) с раздражением задних корешков Д4,
б) синдром Броун- Секара,
в) сдавление левой половины поперечника спинного мозга на уровне Д3.
2- синдром повреждения правого корешка S1.
3- повреждение срединного нерва в нижней трети правого предплечья.