6. Агнозии: высшие гностические функции, астереогноз; зрительная и слуховая агнозии. Нарушения схемы тела, пальцевая агнозия.
7. Анозогнозия при поражении субдоминантного полушария.
8. Апраксии: понятие праксиса и его отличие от экстрапирамидной моторики. Проявления апраксии. Топическое значение апраксии.
9. Доли головного мозга и корковые концы анализаторов, кинестетического, зрительного, слухового, обонятельного.
10. Зоны «перекрытия» корковых концов анализаторов: область теменно-височно-затылочного стыка, премоторная и префронтальная области. Их функциональное значение.
11. Функциональная асимметрия полушарий.
12. Нарушения сознания: оглушение, сопор, кома.
13. Речь: понятие о второй сигнальной системе, о моторной, сенсорной и амнестической афазиях, их клинические проявления и топико-диагностическое значение. Алексия, аграфия. Различие понятий и симптоматики дизартрии, скандированной речи, речи больных с афазиями и топика очагов поражения при этих расстройствах.
14. Агнозии: высшие гностические функции, астереогноз; зрительная и слуховая агнозии. Нарушения схемы тела, пальцевая агнозия.
15. Анозогнозия при поражении субдоминантного полушария.
16. Апраксии: понятие праксиса и его отличие от экстрапирамидной моторики. Проявления апраксии. Топическое значение апраксии.
17. Симптомы раздражения коры больших полушарий: виды фокальных эпилептических припадков при раздражении отдельных корковых областей.
18. Симптомокомплексы поражения отдельных областей больших полушарий (симптомы выпадения и раздражения).
а) область центральных извилин;
б) затылочная доля;
в) височная доля;
г) теменная доля, теменно-височно-затылочный стык доминантного
полушария
д) лобная доля: изменения психики, нарушение координации, тонуса мышц,
апраксия, хватательный феномен.
Виды атаксий: вестибулярная, сенситивная, мозжечковая и лобная, их основные различия.
План исследования больного:
Устная речь. Наблюдение за спонтанной речью больного. Речевая активность (понижена, повышена). Набор слов (богатый, ограниченный, речевые эмболы, телеграфный стиль). Парафразии (литеральные или вербальные), реакция больного на ошибки (замечает ли их, попытки исправить). Аграмматизм. Персеверации.
Проврка понимания устной речи. Понимание смысла слов: больному предъявляется ряд предметов, врач произносит названия отдельных предметов, больной должен указать на называемый предмет.
Понимание смысла фраз (простых и сложных), предметы остаются перед больным, врач задает вопросы: покажите, чем запирают дверь? чем шьют? чем моют руки? чем зажигают дрова? и др.
Понимание инструкций: покажите язык, налейте воду в стакан, достаньте спичку.
Понимание сложных многозвеньевых инструкций: подойдите к столу, возьмите стакан и поставьте его на окно. Когда я подниму правую руку -встаньте, когда подниму левую - возьмите книгу.
Понимание падежных оношений: отец брата; брат отца, отец отца. Покажите на картине «дочкину маму, мамину дочку». Покажите карандашом часы. Нарисуйте круг под крестом. Мальчика ударила лошадь. Котлета съедена мальчиком. Лисицу съела курица. Лисицей съедена курица.
Понимание метафор: «золотые руки», «волчий аппетит», «написано черным по белому», «один в поле не воин». «Пчела за данью полевой летит из кельи восковой» (А.С.Пушкин).
Понимание обозначения времени: пять минут восьмого, без пяти восемь. Показывать на циферблате с передвижными стрелками.
Возможность поддержания с больным речевого контакта (собирание анамнеза, беседа о текущих и прошлых событиях, о жизни больного).
Понимание рассказа. Исследование способности воспроизводить устную речь. Называние показываемых предметов. Если больной не называет предмета, выяснить, не помогает ли подсказка первого слога, а также звук от постукивания предметом или ощупывание предмета больным. Не выявляется ли склонность произносить прежние названия при показывании новых предметов (персеверация).
Повторение слов и фраз. Рядовая и автоматизированная речь (счет, дни недели, месяцы в прямом и обратном порядке). Стихотворение. Окончение начатой врачом пословицы.
Понимание написанных слов, цифр, фраз разной сложности (выяснить путем беседы с больным). Реакция на неправильно написанные слова, фразы, пропущенные буквы. Выполнение письменных инструкций (закрыть глаза, поднять руку и пр.). Узнавание рисунков. Чтение вслух печатного и письменного текста, отдельных букв, слогов, фраз коротких и длинных.
Письмо. Письмо под диктовку. Автоматизированное письмо (предложить больному свою фамилию, имя и отчество, ряд чисел, дни недели). Написание названий показываемых предметов. Письменные ответы на устные вопросы. Письменный рассказ о своей болезни.
Предложение нарисовать какой-либо предмет, скопировать рисунок.
Сравнение результатов исследований письменной и устной речи.
Исследование способности производить простые арифметические действия в уме и письменно.
Гнозия и праксис. Узнавание предметов окружающей среды по чувственным восприятиям (зрительным, слуховым, осязательным, вкусовым, обонятельным). Проверка гнозии собственного тела (выявление астереогноза, ауто-топагнозии, пальцевой агнозии, псевдомелии и других нарушений схемы тела).
Способность производить простые действия: закрывание глаз, высовывание языка, растопыривание пальцев и т.п.
Действия с реальными предметами, зажечь спичку, посолить хлеб, налить воды в стакан, причесаться гребенкой.
Действия с воображаемыми предметами: показать, как ловят мух, забивают гвоздь, пьют из стакана, едят суп и т.п.
Жесты: как грозят пальцем, как отдают воинское приветствие, воздушный поцелуй и др. Подражание действиям врача.
Транзитивные действия: показать указательным пальцем той или другой руки на правый или левый глаз и т.п.
Выполнение заданий по конструированию целого из частей.
Контрольные тесты первого уровня усвоения:
1. Речевые функции у праворукого человека связаны со специализированной
деятельностью:
а) височной доли правого полушария
б) затылочной доли левого полушария
в) лобной доли левого полушария
г) лобной доли правого полушария
д) височной доли левого полушария
2. Высшие гностические функции мозга обусловлены работой:
а) зонами перекрытия зрительного, слухового, кинестетического
анализаторов
б) префронтальной зоны коры
3. Неспособность пациента читать возникает при поражении.
а) правого полушария у праворукого
б) левого полушария у праворукого
г) внутренней поверхности затылочной доли
г) зоны Вернике
д) зоны Брока
е) угловой извилины.
Эталоны ответов:
1 -в, д; 2 - а; 3 - б, е.
Контрольные тесты второго уровня усвоения:
1. Каковы основные формы афазий?
а) б)
в)
2. Приведите 5 тестов для оценки состояния праксиса человека и 5 - для оценки состояния экстрапирамидной моторики.
3. Какие сочетания расстройств координации и тонуса мышц возникают при поражении лобной доли или мозжечка и на какой стороне выявляется атаксия по отношению к каждому из этих очагов?
Эталоны ответов:
1. а) сенсорная афазия: нарушено понимание устных заданий, грамматических
конструкций, правильное построение рассказа;
б) моторная афазия: неправильное построение слов, слова-эмболы,
затруднение или невозможность рассказа;
в) амнестическая афазия: забывание слов, трудности называния предметов.
2. Показать как: чистят зубы, причесываются, зажигают спичку, застегивают одежду на пуговицы, забивают молотком гвозди, грозят пальцем и т.д. Проверить: темп выполнения заданий, особенности поворотов, мимики, начала и окончания движений.
3. Лобная доля: на противоположной очагу стороне тонус мышц конечностей повышен по экстрапирамидному типу в сочетании с лобной атаксией. Полушария мозжечка: на соответствующей очагу стороне тонус мышц снижен и отмечается мозжечковая атаксия (интенционный тремор, адиадохокинез и др.).
Контрольные тесты третьего уровня усвоения:
1. У поступившей больной не выявлено грубых проводниковых симптомов.
Речь обеднена, с трудом подбирает слова, не все предъявляемые предметы
может назвать, но правильно объясняет их назначение. Читает по слогам и
понимает значение только простых слов, но не всего текста. Счет грубо
нарушен. Не знает, которая рука правая или левая.
Назовите имеющиеся расстройства и определите топику поражения.
2. Больной не может найти наощупь в кармане монету или другой мелкий предмет, не узнает вложенные в руку предметы; с трудом ходит при слабом освещении, несмотря на нормальную силу мышц; отмечает, что плохо ощущает пол, ходит «как по мягкому». С закрытыми глазами не может определить, в каком положении врач удерживает его кисть или стопу. Назовите, какие нарушения вызывают эти жалобы, назовите данный феномен неузнавания предметов на ощупь, поставьте топический диагноз.
3. У больного резко нарушена координация движений: больной с трудом сидит, отклоняясь вправо; не может стоять и ходить, неловкость при движениях рук, больше справа. Тонус мышц умеренно повышен. Правая рука непроизвольно схватывает вложенные в нее предметы. Больной быстро утомляется, жалуется на головную боль, несколько загружен; в то же время активно жалоб почти не предъявляет, нередко шутит, порой довольно плоско.
Какой вид атаксии у больного?
Какая область головного мозга и на какой стороне поражена? Эталоны ответов:
1.Амнестическая афазия, алексия, акалькулия, нарушение право-левой ориентировки. Очаг поражения области теменно-височно-затылочного стыка доминантного полушария.