ЗАНЯТИЕ № 1
Тема: Предмет клинической неврологии. Анатомо-физиологическое введение, строение нейрона и дуги безусловного глубокого рефлекса
Цель занятия: повторить макроанатомию головного и спинного мозга, строение нейрона и дуги безусловного глубокого рефлекса, разобрать принципы исследования безусловных рефлексов человека.
Содержание занятия:
1. Удельный вес и значение знания нервных болезней для врачей лечебников широкого профиля и врачей стоматологов.
2. Краткое повторение строения головного мозга: кора и белое вещество полушарий мозга, лимбическая система, базальные ганглии, промежуточный мозг, ретикулярная формация, средний мозг, мозжечок, продолговатый мозг и мост.
3. Строение спинного мозга: форма и положение, борозды и канатики спинного мозга, серое и белое вещество, структура канатиков спинного мозга, задние и передние корешки, понятие о сегменте спинного мозга, соотношение сегментов спинного мозга и позвонков, спинномозговые узлы, сплетения. Общий принцип формирования нервов конечностей и туловища.
4. Строение нейрона, закон динамической поляризации нейрона. Патологические процессы в нервной системе: А. нейрональная дегенерация (аксональная дегенерация, перикариальная дегенерация), Б. первичная демиелинизация, В. смешанная патология. Регенерация.
5. Понятие рефлекса. Виды рефлексов. Глубокий (миотатический) рефлекс и строение его дуги. Уровни замыкания безусловных рефлексов и их значение для топического диагноза.
6. Техника исследования глубоких рефлексов на руках (бицепс-, трицепс-, карпорадиальныи), на ногах (коленные, ахилловы) и поверхностные рефлексы (брюшные, подошвенные). Прием Ендрашика, причины изменения глубоких рефлексов при этом приеме.
7. Изменение глубоких рефлексов в норме и патологии.
8. Понятие о "произвольных" движениях, их условно-рефлекторная сущность. Роль периферической афферентации в функциональной системе, осуществляющей произвольные движения.
План исследования больного:
Плечевой пояс и верхние конечности:
1. Объем активных движений во всех суставах рук (не ограничен, ограничен, возможно только шевеление пальцев рук, активные движения отсутствуют)
2. Исследование пассивных движений рук для оценки подвижности суставов (не ограничены, ограничены из-за контрактуры мышц, анкилоза сустава)
3. Исследование трофики мышц-определение объема одноименных мышц правой и левой руки, измерение периметра предплечья на уровне 10 см и плеча на уровне 15 см от олекранона, состояние межкостных промежутков кисти, объем тенара и гипотенара
4. Исследование мышечного тонуса путем совершения пассивных движений в локтевом и лучезапястном суставах, пронации и супинации предплечья (тонус мышц не изменен, понижен, повышен-в каких группах мышц)
5. Исследование мышечной силы по 6-бальной шкале 5 баллов полная сила мышц, 4-уступчивость мышечной силы, 3-умеренное снижение силы (полный объем активных движений при действии силы тяжести конечности), 2-возможность полного объема движений только после устранения силы тяжести конечности, 1-шевеление, объем движений малой амплитуды, силы мышца не развивает, 0-паралич. Динамометрия киста. Проверяется сила следующих мышечных групп: отводящих и приводящих плечо, сгибателей и разгибателей предплечья, кисти, сгибателей и разгибателей пальцев рук, противопоставляющих большой палец остальным пальцам. Ульнарный моторный дефект Вендеровича.
Туловище:
1.Исследование верхних, средних и нижних брюшных рефлексов
Тазовый пояс и нижние конечности:
1.Объем активных и пассивных движений в суставах ног. Оценка походки: нормальная, спастико-паратеческая, вяло-паратическая, степаж
2.Исследование трофики мышц-измерение периметра бедра на уровне 20см и голени на уровне 15см от коленной чашки, определение объема одноименных мышц правой и левой ноги
3.Исследование мышечного тонуса при пассивном сгибании и разгибании бедра, голени и стопы
4.Исследование мышечной силы (критерии те же, что и при изучении силы в руках)
Контрольные тесты первого уровня усвоения:
1. Правильны ли термины "сухожильные" и "периостальные" рефлексы?
А. да
Б. нет
2. Восстанавливается ли проведение импульсов по рассеченному
нерву непосредственно после сшивания его проксимального и дистального
отрезков?
А. да
Б. нет
3. До какого возраста рефлекс Бабинского не является
патологическим?
А. на первом году жизни
Б. до 3 лет
4. Где расположены тела центральных двигательных нейронов?
A. в мозжечке
Б. во внутренней капсуле
B. в ножке мозга
Г. в коре прецентральной извилины
Д. В коре теменно-височной доли
5. Где расположены тела периферических мотонейронов для мышц
правой ноги?
A.. в продолговатом мозге
Б. в правом переднем роге шейного утолщения
B.в правом переднем роге поясничного утолщения
Г. в левом переднем роге поясничного утолщения
Д. В средне грудных отделах спинного мозга
Эталоны ответов:
1-Б; 2-Б; 3-Б, 4-Г, 5-В
Литература:
Скоромец А.А., Скоромец Т.А. Топическая диагностика заболеваний нервной системы. СПб., 1996.
ЗАНЯТИЕ № 2
Тема: Произвольные движения и их расстройства (параличи, парезы).
Цель занятия: Методика изучения (оценки) произвольных движений, уметь выявить расстройства произвольных движений (центральный и периферический паралич), выделить клинический синдром и определить локализацию патологического очага (установить топический диагноз).
Содержание занятия:
1.Техника исследования глубоких рефлексов на руках (бицепс-, трицепс-, карпорадиальныи), на ногах (коленные, ахилловы) и поверхностные рефлексы (брюшные, подошвенные). Прием Ендрашика, причины изменения глубоких рефлексов при этом приеме.
2. Расположение тел клеток периферических двигательных нейронов для мышц верхних и нижних конечностей, мышц шеи и туловища.
3.Ход и топография аксонов периферических мотонейронов: передние спиномозговые корешки, шейно-плечевое и пояснично-крестцовое сплетение, нервы верхних и нижних конечностей.
Понятие о параличе и парезе. Методика исследования произвольных движений: оценка мышечной силы по 6-бальной шкале. Понятие о мышечном тонусе и приемы его исследования; физиологический и патологический клонус
4.Признаки поражения периферического двигательного нейрона, атрофия и атония мышц, арефлексия, изменение электромиограммы и электровозбудимости нервов и мышц-периферический (вялый, атрофический) паралич (парез).
5.Признаки поражения центрального двигательного нейрона (отсутствие атрофии, гипертония мышц, повышение глубоких рефлексов, патологические кистевые и стопные рефлексы (Бабинского, Оппенгейма, Бехтерева, Россолимо, Россолимо-Вендеровича)-центральный (спастический) паралич (парез).
6.Принципы выделения синдромов расстройств произвольных движений. Моноплегия (монопарез), диплегия, тетраплегия, гемиплегия.
7.Клинические синдромы двигательных расстройств при поражении следующих отделов нервной системы: прецентральной извилины, заднего бедра внутренней капсулы, ствола мозга, верхних шейных сегментов спинного мозга, сегментов шейного утолщения, средних грудных сегментов, сегментов поясничного утолщения, переднего рога спинного мозга, переднего спинномозгового корешка, нервов верхних и нижних конечностей
Методика исследования:
1.Исследование бицепс-рефлекса,трицепс-рефлекса и карпорадиального рефлекса.
2.Исследование патологических кистевых знаков: рефлекс Россолимо-Вендеровича.
3.Исследование коленного, ахиллова и подошвенного рефлексов (рефлекс средней живости, понижен, отсутствует, повышен).
4.Исследование клонуса коленной чашки и стопы. Исследование патологических стопных знаков: Бабинского, Оппенгейма, Россолимо, Бехтерева.
После исследования функции произвольных движений конечностей надо выявленные симптомы сгруппировать в синдром двигательных расстройств и обосновать топический диагноз
Практические навыки:
1.Исследование мышечного тонуса и трофики мышц и их силы.
2.Вызывание бицепс-, трицепс-, и карпорадиального рефлексов на руках, коленного, ахиллова и подошвенного рефлекса на ногах.
3.Исследование патологических кистевых и стопных знаков (Россолимо-Вендеровича, Бабинского).
4.Уметь выявить следующие клинические синдромы двигательных расстройств: центральную гемиплегию, тетраплегию, диплегию, моноплегию, периферическую тетраплегию, параплегию. Уметь определить локализацию патологического очага, вызывающего каждый из перечисленных выше клинических синдромов.
Контрольные тесты второго уровня усвоения:
1.Какие нейроны составляют дугу коленного рефлекса?
2.Как объяснить повышение коленных рефлексов при приеме Ендрашека?
3.Напишите (на отдельном листе бумаги) симптомы поражения центрального двигательного нейрона:
А..
Б.
В.
Г.
Д.
.Е.
4.Напишите симптомы поражения периферического мотонейрона:
А.
Б.
В.
Г.
Д.
Эталоны ответов:
1.Афферентный нейрон-клетка спинномозгового ганглия (чувствительный нейрон), эфферентный-периферический двигательный нейрон, тело которого располагается в передних рогах спинного мозга на уровне сегментов L2.4.
2.Уменьшение тормозного воздействия структур головного мозга на сегментарный аппарат поясничного отдела спинного мозга.
3.А. отсутствие атрофии
Б. спастическое повышение мышечного тонуса
В. повышение глубоких рефлексов
Г. снижение или утрата поверхностных брюшных рефлексов
Д. Патологические кистевые и стопные рефлексы
Е. Отсутствие изменений электровозбудимости нервов конечностей
4.А. атрофия мышц
Б. снижение мышечного тонуса
В.снижение или отсутствие глубоких и поверхностных рефлексов (гипорефлексия, арефлексия)
Г. отсутствие патологических рефлексов
Д. Изменение электровозбудимости нервов и мышц.