Важность проблемы ХРМК обусловлена тем, что прогрессирование процесса способно приводить к тяжелой инвалидизации пациента вследствие постепенного формирования неврологического дефицита (в частности, деменции), а также к развитию острого ишемического инсульта.
Основные причины развития ХРМК - поражение артерий мелкого калибра (микроангиопатии), нарушение проходимости магистральных артерий головы вследствие стенозируюшего поражения; изменение физико-химических свойств крови - повышение агрегации форменных элементов, увеличение вязкости крови; патологические состояния, сопровождающиеся гиперкоагуляцией. Чаще всего микроангиопатия развивается вследствие артериальной гипертензии и сахарного диабета типа 2. Риск микроангиопатии резко возрастает у больных с сочетанием этих заболеваний. Наиболее уязвимы мелкие артерии диаметром 100—500 мкм, в стенке которых наблюдаются некроз миоцитов, пролиферация эндотелиоцитов, перекалибровка артерий с уменьшением их внутреннего просвета. Именно этими сосудами кровоснабжаются основная масса белого вещества больших полушарий головного мозга и подкорковые ганглии. Длительно персистирующая гипоперфузия и хроническая гипоксия белого вещества приводит к очаговой демиелинизации, гибели отдельных нейронов и дальнейшему прогрессированию дегенеративного поражения мозговой ткани.
Стенозирующее поражение магистральных артерий головы (внутренних сонных и позвоночных), более проксимально расположенных сосудов (дуга аорты, подключичные и безымянные артерии) в первую очередь является следствием атеросклероза. Намного реже к нарушению проходимости указанных сосудов ведут фиброзно-мышечная дисплазия, артерииты, расслоение стенки артерии, аномалии строения сосудистого русла. Помимо непосредственно гипоперфузии, обусловленной сужением просвета артерии, ишемическое поражение вещества мозга может быть обусловлено снижением сосудистой реактивности, формированием артериоартериальных микроэмболий, источником которых являются пристеночные тромботические массы, изъязвляющаяся атеросклеротическая бляшка, агрегаты клеток циркулирующей крови. В данной ситуации исключительно велика роль гиперагрегации тромбоцитов, уменьшения эластичности эритроцитов, повышения вязкости крови, смещения тромботического потенциала крови в сторону гиперкоагуляции.
Снижение притока крови к головному мозгу до уровня ниже критического запускает каскад сложнейших биохимических реакций, среди которых основополагающую роль играют дефицит энергии, нарушение работы ионных насосов, накопление в нейронах ионов кальция и лактата. Предполагается участие в формировании хронического ишемического поражения мозга и иных факторов - эксай-тотоксичности, апоптоза, оксидантного стресса, активации микроглии, реакции воспаления. В условиях эксперимента установлено, что такие изменения, инициируемые эпизодом острой фокальной ишемии, могут не только персистировать, но и нарастать на протяжении 1-3 мес. Особенно уязвимы при этом миелинизированные образования — зрительный тракт, внутренняя капсула, мозолистое тело. Стойкая гипоперфузия и хроническая гипоксия сопровождаются процессами отсроченной (на протяжении нескольких недель) нейродегенерации, максимальная выраженность которой регистрируется в перивентрикулярном белом веществе больших полушарий.
Важность проблемы хронических расстройств мозгового кровообращения обусловлена тем, что прогрессирование процесса может вести к тяжелой инвалидизации.
Клиническая картина ХРМК характеризуется комплексом когнитивных расстройств, эмоциональных нарушений, очагового неврологического дефицита. Характер когнитивных расстройств в значительной степени определяется преимущественным поражением подкорковых образований или коры головного мозга. Наиболее часто выявляются нарушения способности к усвоению и удержанию новой информации, снижение темпа и качества умственной деятельности. Корковые расстройства проявляются агнозией, афазией, апраксией, которые на протяжении определенного периода могут носить фрагментарный, парциальный характер.
Наряду с когнитивными развиваются аффективные нарушения. Характерны депрессия, снижение интереса к происходящему, сужение круга интересов, безэмоциональность. У большей части пациентов заболевание впервые появляется именно когнитивными и эмоциональными нарушениями, в последующем они в значительной степени определяют уровень социальной адаптации пациентов, способность продолжать трудовую деятельность в полном объеме, приводят к снижению качества жизни.
Очаговый неврологический дефицит, как правило, представлен вестибулярно-атактическими, пирамидными и экстрапирамидными расстройствами, псевдобульбарным синдромом. По мере прогрессирования заболевания нарастает уже имеющаяся симптоматика и присоединяются неврологические расстройства, обусловленные возникновением новых очагов поражения. Степень выраженности когнитивных нарушений, характер и тяжесть неврологического дефицита определяют возможность продолжения пациентом трудовой деятельности, сохранность способности к самообслуживанию.
Лечебная тактика у больных с ХРМК зависит от характера основного сосудистого процесса. Обязательны коррекция факторов сердечно-сосудистого риска: нормализация уровня АД, углеводного и липидного обмена, коррекция массы тела, отказ от курения и чрезмерного употребления алкоголя, обеспечение адекватного уровня физических нагрузок. Эффективность этих мер как средства профилактики ишемического инсульта (в том числе — и вторичной) убедительно доказана, имеются данные о том, что они могут снизить риск развития прогрессирующего сосудистого поражении мозга.
Трудно переоценить роль коррекции уровня АД как важнейшего средства предупреждения цереброваскулярных расстройств. Согласно имеющимся на сегодняшний день данным, принципиально важна эффективность контроля гипертензии; при этом меньшее значение имеет тип используемых антигипергензивных препаратов. Лечебная стратегии должна учитывать не только исходный уровень АД и его суточный ритм, но и наличие сопутствующих заболеваний, поражения органов-мишеней (ишемическая болезнь сердца, поражение почек, сетчатки глаза и пр.).
Необходимость контроля уровня АД не вызывает сомнений, однако следует избегать и резкого его снижения и помнить об опасности выраженной гипотензии у значительного числа больных; риск ее осложнений особенно велик у пациентов с гемодинамически значимыми стенозами магистральных артерий головы и внутричерепных артерий. По результатам проспективных исследований, чрезмерно низкое АД, как и его повышение, может вести к развитию и прогрессированию сосудистой деменции, в частности у лиц старших возрастных групп.
Кардинальное направление вторичной профилактики расстройств мозгового кровообращения, в частности ХРМК, - нормализация состояния микроциркуляции, для чего используются антиагреганты. Препаратом выбора сегодня является ацетилсалициловая кислота, обладающая достаточной эффективностью, хорошей переносимостью при невысокой стоимости. Несомненная эффективность препарата многократно подтверждена в сериях масштабных рандомизированных клинических исследований, впоследствии подвергнутых метаанализу.
Антиагреганты с целью вторичной профилактики, как правило, должны применяться на протяжении всего времени действия факторов риска - по сути дела, пожизненно. Отмена препаратов представляет собой независимый фактор риска развития как инфаркта миокарда, так и ишемического инсульта. В связи с высоким риском гастроинтестиналь-ных осложнений при систематическом приеме ацетилсалициловой кислоты, особенно в случае наличия факторов риска (желудочные кровотечения, курение, односменный прием нестероидных противовоспалительных препаратов, глюкокортикоидов), требуется назначение гастропротекторов (например, омепразола). Эффективность антиагрегантной терапии может оказаться недостаточной из-за резистентности к ацетилсалициловой кислоте. В этой ситуации необходимо одновременно назначить второй антиагрегант или перейти на иной препарат антитромбоцитарного действия. Превентивный эффект этих средств достоверно выше, чем гипохолестеринемической диеты; этим подтверждается предположение о плейотропных эффектах статинов, не связанных исключительно с нормализацией уровня холестерина.
К сожалению, прием антиагрегантов и статинов, как, впрочем, и систематический контроль АД и устранение иных факторов сердечно-сосудистого риска — явно недостаточные меры. Серьезными проблемами, ограничивающими их эффективность, являются низкая приверженность больных лечению, неадекватная терапия, нередко проводимая с нарушением стандартов лечения и профилактики.
Перспективное направление лечения больных с ХРМК — применение препаратов комплексного действия, оказывающих положительное действие как на сосудистое русло, так и на состояние микроциркуляции и гемостаза. Необходимо также иметь в виду, что назначение комбинированных препаратов, лекарственных средств, оказывающих мультимодальное действие, препаратов пролонгированного действия способно повысить приверженность больных лечению благодаря устранению необходимости многократного приема этих средств в течение суток.
К числу таких препаратов относится бенциклана фумарат (Галидор) - вазоактивный препарат с выраженным спазмолитическим действием. Сосудорасширяющий эффект реализуется вследствие ингибирующего воздействия на фосфодиэстеразу, активации аденилатциклазы, модуляций активности аденозиновых рецепторов. Кроме того, Галидор обладает свойствами блокатора кальциевых каналов, ингибируя кальцийзависимый процесс электромеханического сопряжения в мембранах гладкомышечных клеток и снижая таким образом сократительную реакцию миоцитов артериальной стенки. Представляет интерес способность Галидора ингибировать влияние серотонина на стенку артериальных сосудов и мембран эритроцитов, препятствуя их адгезии и агрегации, а также повышая деформируемость. Галидор оказывает сосудорасширяющее действие на церебральные артерии, тогда как на системное АД практически не влияет, что позволяет применять его у пациентов как с гипо-, так и с гипертензией. Галидор положительно воздействует также на состояние микроциркуляции, в первую очередь — вследствие повышения деформируемости эритроцитов, одного из важных факторов, определяющих состояние микроциркуляции и газообмена.