Важнейшим звеном органопротекции при терапии больных АГ является профилактика инсульта. В исследовании АSСОТ сравнивалась эффективность гипотензивной терапии, основанной на применении антагониста кальция амлодипина с последующим присоединением ингибитора АПФ периндоприла, с терапией, основанной на применении бета-блокатора атенолола и тиазидного диуретика бендрофлюметиазида. В обеих группах наблюдалось сопоставимое снижение уровня АД, однако группе лечения амлодипином и ингибитором АПФ относительный риск развития инсульта был на 23% ниже, чем в группе лечения атенололом и диуретиком (р = 0,0003). Результаты исследования ASCOT позволяют предположить, что, помимо гипотензивного действия, антагонисты кальция и ингибиторы АПФ обладают дополнительными свойствами, позволяющими снизить риск развития цереброваскулярных осложнений.
Важнейшей характеристикой антигипертензивного лекарственного средства являются его метаболические эффекты, в частности, влияние на углеводный обмен. Поскольку развитие СД у больных АГ значительно увеличивает риск сердечно-сосудистых осложнений, подбор гипотензивной терапии необходимо проводить с учетом ее влияния на риск возникновения СД. Антагонисты кальция уменьшают частоту возникновений новых случаев СД по сравнению с терапией диуретиками. В исследовании ALLHAT, в зависимости от частоты новых случаев СД в группах сравнения, тестируемые препараты распределились следующим образом: хлорталидон >амлодипин > лизиноприл. Однако особенно ярко благоприятное влияние амлодипина проявилось в исследовании ASCOT, где на фоне лечения амлодипином в комбинации с периндоприлом вероятность развития новых случаев СД была на 30% меньше, чем в группе больных, получавших терапию атенололом и тиазидовым диуретиком бендрофлюметиазидом.
Результаты проведенных крупных исследований (PREVENT INSIGHT ELSA CAMELOT и др.) послужили предпосылкой для расширения показаний к использованию АК у больных АГ и внесения в новые рекомендации наличия атеросклероза сонных и коронарных артерий у больных АГ в качестве одного из показаний для первоочередного назначения АК дигидрониридиновой группы. Кроме того, в Европейских рекомендациях 2007 г. антагонисты кальция из группы дигидропиридиновых производных (амлодипин) показаны как препараты выбора у пожилых пациентов с изолированной систолической АГ, стенокардией, гипертрофией миокарда левого желудочка, заболеваниями периферических сосудов, при беременности, атеросклерозе сонных и коронарных артерий.
Антиишемические эффекты амлодипина, его способность снижать частоту эпизодов депрессии сегмента ST, общее время ишемии (по данным ЭКГ), а также частоту болевых эпизодов ишемии и кратность дополнительного применения короткодействующих
нитратов, продемонстрированы в ряде исследований, в том числе в многоцентровом исследовании САРЕ.
Заключение
Антагонист медленных кальциевых каналов L-типа из группы дигидропиридинов амлодипин эффективен в моно- и комбинированной терапии у больных АГ, ИБС при выраженном коронароспазме, как при монотерапии, так и в комбинации с другими антиангинальными и антигипертензивными лекарственными средствами. Влияние амлодипина на сердечно-сосудистый риск подтверждено результатами большого количества крупных международных многоцентровых рандомизированных, плацебо-контролируемых клинических исследований .
Амлодипин является препаратом длительного действия, что нивелирует резкие гемодинамические сдвиги, характерные для начального периода всасывания короткодействующих АК.
Важной особенностью действия амлодипина является отсутствие влияния на ЧСС, что расширяет возможности применения препарата.
Амлодипин обладает хорошим спектром безопасности и переносимости, процент побочных реакций при его использовании существенно не превышает эффект плацебо.
Артериальная гипертония (АГ) — широко распространенное в мире заболевание, обусловливающее весьма значительную долю сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. С возрастом как у мужчин, так и у женщин отмечается повышение систолического артериального давления (САД).
Возраст и высокое САД — 2 основных фактора сердечно-сосудистого риска, в том числе развития инсульта и смерти от него. Важное значение имеют результаты метаанализа индивидуальных данных об одном миллионе взрослых людей в возрасте 40—89 лет, ранее включенных в 61 проспективное наблюдательное исследование. В каждой возрастной декаде зарегистрирован рост смертности от инсульта (и ишемической болезни сердца) соответственно увеличению САД на каждые 10 мм рт. ст. от оптимального уровня 115 мм рт.ст. В возрасте 40—69 лет подъем САД на 20 мм рт. ст. приводил к более чем двукратному увеличению смертности от инсульта и к двукратному увеличению смертности от ишемической болезни сердца и других сосудистых заболеваний. В возрастной группе 8O—89 лет эта кратность была несколько ниже, но абсолютный годовой риск смерти от этих причин был выше, чем в группе 40— 69-летних, потому что у первых был повышен исходный риск уже при включении в исследование.
То, что эффективная антигипертензивная терапия у "молодых" пожилых пациентов (до 70 лет включительно) снижает риск развития сердечно-сосудистых осложнений и смерти от них, теперь уже доказано результатами ряда широкомасштабных исследований.
В клиническое испытание Sysi-Eur (Systolic Hypertension in Europe — Систолическая гипертония в Европе) включили пациентов в возрасте 60 лет и старше (средний возраст 70,2 года). Лечение нитрендипином с возможным добавлением эналаприла и гидрохлоротиазида снижало частоту развития инсульта и сердечно-сосудистых осложнений. Однако снижение сердечно-сосудистой смертности было незначительным, а на смертность от всех причин лечение не повлияло. И опять-таки для 441 пациента (и возрасте 80 лет и старте) из 4695 включенных в исследование единственным положительным показателем было снижение частоты развития нефатального инсульта.
Однако в экономически развитых странах постоянно растет число жителей в возрасте 80 лет и старше, а специальные исследования по изучению распространенности у них АГ и эффективности проведения антигипертензивной терапии до последнего времени не проводились. Но еще в 1999 г. в исследовании IN DANA (Individual Data Analysis of Antihypertensive Drug Intervention Trials — Анализ индивидуальных данных при вмешательстве антигипертензивными лекарствами) была сделана попытка метаанализа выборочных данных об эффективности лечения АГ в подгруппах больных этого возраста из результатов, полученных в 7 рандомизированных контролируемых исследованиях. В них содержались сведения о 1670 больных в возрасте 80 лет и старше, большая часть из которых была включена в такие известные исследования, как SHEP, STOP—Hypertension и Syst— Eur. Лечение тиазидовыми диуретиками, бета-блокаторами, блокаторами кальциевых каналов, эналаприлом снижало частоту развития фатального и нефатального инсульта на 34%, частоту возникновения тяжелых сердечно-сосудистых осложнений на 22% и сердечной недостаточности на 39%. Однако антигипертензивная терапия не снизила сердечно-сосудистую смертность, а смертность от всех причин недостоверно (на 6%) увеличилась. Хотя этот метаанализ и показал, что нет возрастного порога, после которого АГ не надо лечить, этот факт не был принят во внимание ни в Американских рекомендациях по профилактике, выявлению, диагностике и лечению АГ JNC VII (2003), ни в Российских рекомендациях ВНОК по профилактике, диагностике и лечению АГ (2004; в обоих случаях нет специального выделения возрастной группы 80 лет и старше; указывается, что лечение пожилых больных такое же, как и в общей популяции). В Английских рекомендациях BHS (2004) — та же неясность мнения по этому вопросу. В Европейских рекомендациях ESH/ESC (2007) по лечению АГ упоминается, что "в отношении пациентов старше 80 лет доказательства необходимости антнгипертензивного лечения до сих пор неубедительны".
Следует отметить, что в отношении решения этого вопроса и метаанализе INDANA. а также в опубликованных в том же 1999 г. рекомендациях по лечению АГ, разработанных ВОЗ и Международным обществом по гипертонии, возлагались надежды на результаты ранее начатого пилотного исследования HY-VET (Hypertension in the Very Elderly Trial pilot — Исследование по гипертонии у очень пожилых), в котором в качестве средств антигитертензивной терапии были использованы диуретик бендрофлуметиазид и ингибитор ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) лизиноприл. В это исследование (наблюдение за каждым пациентом продолжаюсь в среднем 13 мес.) было включено 1283 пациента в возрасте 80 лет и старше. После рандомизации они получали либо диуретик, либо ингибитор ИАПФ, либо плацебо. Опубликованные в 2003 г. результаты этого исследования и отношении снижения частоты развития инсультов и незначительного увеличения смертности от всех причин соответствовали результатам метаанализа INDANA. На каждый случай предотвращенного инсульта (19/1000 пациенто/лет) приходился один случай смерти от других причин (20/1000 пациенто/лет). Здесь, вероятно, как и во всех исследованиях этой возрастной группы, следовало бы учитывать возраст включенных в него пациентов, способствующий накоплению болезней, и вклад злокачественных опухолей, деменции и других заболеваний как причин несердечно-сосудистой смерти, увеличивающих общую (от всех причин) смертность.