ГОУ ВПО Уральская государственная медицинская академия Росздрава
Кафедра терапии ФПК и ПП
Цикл «Новые технологии диагностики и лечения терапевтических больных
РЕФЕРАТ
«Артериальная гипертензия и сосудистые заболевания головного мозга»
Исполнитель: врач-терапевт МУ
Артинская центральная больница»
Печерских Ольга Григорьевна
Руководитель: д.м.н. А.И. Коряков
Екатеринбург – 2009
ПЛАН
реферата на тему:
«Артериальная гипертензия и сосудистые заболевания головного мозга»
Социальная значимость цереброваскулярных заболеваний.
Роль артериальной гипертензии в развитии острых и хронических нарушений мозгового кровообращения.
Адекватная антигипертензивная терапия – эффективнаое средство профилактики инсультов.
Препараты каких фармакологических групп дают наиболее ощутимые результаты в предупреждении инсультов у больных артериальной гипертензией?
Церебропротекторы в комплексной терапии артериальной гипертензии, сочетающейся с дисциркуляторной энцефалопатией.
В наши дни сосудистые заболевания головного мозга остаются в центре внимания общества из-за весьма тревожной эпидемиологической ситуации с заболеваемостью инсультом в России, а также в связи с катастрофическими последствиями различных форм цереброваскулярной патологии для физического и психического здоровья нации.
Смертность от цереброваскулярных болезней в России – одна из самых высоких в мире, и, в отличие от большинства экономически развитых стран, она не только не снижается, но и имеет тенденцию к повышению. Расчеты, основанные на данных регистров, позволяют ориентировочно определить число вновь возникающих инсультов в нашей стране. Их количество превышает 400 тысяч, причем лишь около 10% инсультов оказываются относительно легкими и заканчиваются полным восстановлением нарушенных функций уже в первые недели заболевания. В остальных случаях у выживших больных сохраняется в той или иной степени выраженный неврологический дефект, зачастую приводящий к стойкой инвалидизации и полной утрате трудоспособности. До 15% больных, перенесших инсульт, остаются до конца жизни прикованными к постели. Кроме того, в стране насчитывается не менее 1,5 млн. человек, страдающих хроническими формами ЦВЗ с исходом в сосудистую деменцию.
Поэтому актуальность решения проблемы ЦВЗ в России можно с полным основанием определить как чрезвычайную, требующую концентрации усилий специалистов разных профилей для ее решения.
Одним из важных достижений в этой области стала разработанная в Научном центре неврологии РАМН концепция структурно-функциональных уровней сосудистой системы и патологии головного мозга при атеросклерозе и артериальной гипертонии. Обобщенный опыт по изучению различных нарушений мозгового кровообращения с использованием результатов уникального клинико-анатомического анализа почти 2000 случаев НМК показал, что сосудистая система мозга подвергается при этих заболеваниях значительным изменениям на всем протяжении. Структурные элементы системы – магистральные артерии головы, крупные экстра- и интракраниальные сосуды, а также микроциркуляторное русло, являющиеся ее функционально специализированными уровнями, реагируют по-разному на воздействие основных патологических факторов, характерных для атеросклероза и АГ, а именно – на снижение кровотока либо, напротив, на повышение внутрисосудистого давления. Морфологические изменения, обнаруживаемые при этом в сосудах, имеют характер адаптивных, деструктивных и репаративных. Степень их выраженности, давности и распространенности неодинакова на каждом из основных структурно - функциональных уровней.
Для атеросклероза сосудов головного мозга характерны не только локальные изменения в виде бляшек с происходящими в них процессами, но и гемодинамическая перестройка в артериях на участках дистальнее атеросклеротических стенозов и акклюзий. В условиях редуцированного кровотока уменьшается просвет артерий головного мозга и интрацеребральных сосудов. Микрососудистое русло реагирует на это состояние нищей перфузии развитием фиброза стенок и облитерацией просвета. Весь этот комплекс стуктурно-функциональных изменений сосудистой системы и обусловленных ими диффузных и очаговых поражений головного мозга ишемического характера обозначен нами как атеросклеротическая ангиоэнцефалопатия.
При АГ деструктивные процессы в артериях мышечного типа проявляются гибелью миоцитов и эластических структур с последующим склерозированием их стенок. Эти процессы могут приводить к патологической деформации магистральных артерий головы и формированию в них тяжелых септальных стенозов, чреватых недостаточностью мозгового кровообращения. В мелких сосудах мозга при АГ обнаруживаются множественные изменения в виде гипертрофии мышечной оболочки и ее ремоделирования, плазмо- и геморрагий с некрозом клеточных элементов сосудов, запустеванием просвета сосудов, приводящим к многообразным повреждениям вещества мозга. В итоге формируется состояние, определяемое как гипертоническая ангиоэнцефалопатия.
Повседневная практика показывает, что на определенном этапе развития патологического процесса (особенно при его прогредиентном течении) эти изменения мозга ишемического характера, развивающиеся на фоне атеросклероза и/или АГ, часто не диагностируются или недооцениваются. Но именно они могут привести к таким тяжелым формам церебральной патологии как мультиинфарктное состояние мозга, лакунарное состояние мозга, субкортикальная артериосклеротическая энцефалопатия с исходом в деменцию (болезнь Бинсвангера), сосудистый паркинсонизм. В связи с множественностью первичных и вторичных изменений в сосудистой системе мозга и нарастающей тяжестью течения этих сосудистых заболеваний на первый план выдвигаются меры по их предупреждению и раннему лечению, включая хирургические методы. Это чрезвычайно важно с той точки зрения, что до определенного этапа патологического процесса возможна не только его стабилизация, но и обратное развитие наступивших изменений. Однако достижение некой критической точки невозврата делает процесс практически необратимым, и вся сосудистая система мозга начинает функционировать по иным, уже патологическим закономерностям. Так, при АГ наступает нарушение ауторегуляции мозгового кровотока и истощение цереброваскулярного резерва, вследствие чего даже незначительное для нормальных условий снижение АД приводит к критическому падению церебральной перфузии. Оказалось, что 40% больных АГ с цереброваскулярными осложнениями имеют подобные дизрегуляторные нарушения, что требует особой осторожности при проведении активной антигипертензивной терапии у этой категории пациентов и четкой согласованности действий терапевтов, кардиологов и врачей общей практики в выборе оптимальных терапевтических подходов.
Определяющую роль в ангионеврологии стала играть современная концепция гетерогенности инсульта, сформулированная еще в конце прошлого века учеными Института неврологии РАМН и получившая в настоящее время новый импульс в своем развитии. На первом этапе речь шла о разграничении инсультов на геморрагические (кровоизлияния в мозг и субарахноидальные кровоизлияния) и ишемические (инфаркт мозга). Соотношение между частотой их возникновения достигало 1:4. В дальнейшем появилось представление о многообразии причин и механизмов развития острого очагового ишемического повреждения мозга, расшифровка которых имеет решающее значение для практики. Постулат об ишемическом инсульте, как исходе различных по своему характеру патологических состояний системы кровообращения – сосудов, сердца, крови – блестяще подтвердился и успешно развивается. Именно гетерогенностью обусловлены выраженный полиморфизм клинической картины инсульта, различия в характере и темпах восстановления, неоднозначность прогноза.
Несомненно, значительную роль в развитии этой концепции сыграл общий прогресс исследовательских и диагностических технологий в клинической медицине, привнесший в ангионеврологию беспрецедентную информативность и точность в установлении каскада ключевых событий, завершающихся формированием очага острой церебральной ишемии. При этом общих для них становились лишь территории и структуры мозга, в которых развертывались финальные деструктивные процессы, в то время, как их патогенез был различен. В настоящее время среди основных механизмов развития ишемических НМК уточненного генеза, согласно нашим многолетним наблюдениям, преобладают атеротромботический (34%), кардиоэмболический (22%), гемодинамический (15%), лакунарный (22%), гемореологический (7%). Первый опыт показал, что число таких подтипов ишемического инсульта возрастает по мере накопления наших знаний о закономерностях функционирования мозгового кровообращения в норме и при патологии, механизм его регуляции, роли сосудистых, кардиальных, гемореологических, эндотелиальных, иммунных, генетических и иных факторов в обеспечении адекватной церебральной перфузии.
Состояние сосудистой системы мозга традиционно являлось предметом особого внимания исследователей проблем ишемического инсульта как ключевой составляющей этого заболевания. Но в течение последних лет раскрыты принципиально важные моменты формирования окклюзии питающих мозг артерий, не только вследствие атеросклероза, но и атерооблитерации – резкого увеличения объема бляшки, например, из-за кровоизлияния в ее толщу из мягких новообразованных сосудов в ней, а также вследствие атероэмболии – эмболии материалом самой бляшки, а не фрагментом тромба. Именно этим может быть отчасти объяснена безуспешность некоторых попыток тромболитической терапии с целью рециркуляции в пораженном сосудистом бассейне. Это же определяет перспективы дальнейших исследований – возможность четкой неинвазивной верификации структуры окклюзионного субстрата, что необходимо для выбора эффективной терапевтической стратегии.