ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия Федерального агенства по здравоохранению и социальному развития Кафедра терапии ФПК И ПП.
Цикл тематического усовершенствования « Новые технологии диагностики и лечения терапевтических больных»
Реферат на тему:
Диагностика и лечение ревматоидного артрита.
Исполнитель: врач-терапевт МУЗ «Туринская ЦРБ» Петышин А.В.
Руководитель: д.м.н. А.И. Коряков
Содержание.
Определение, этиология и патогенез ревматоидного артрита 3
Клинические проявления…………………………………………4
Диагностика ревматоидного артрита…………………………….5
Лечение ревматоидного артрита…………………………………..6
Список литературы…………………………………………………8
Сущность ревматоидного артрита, определение.
Ревматоидный артрит (РА) — хроническое системное заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением периферических суставов по типу эрозивно-деструктивного артрита [Астапенко Н.Г., 1989 г.]. Он занимает одно из ведущих мест в ряду ревматических болезней, а по "тяжести клинической картины и своим последствиям (анкилозирование) не имеет себе равных среди других видов артрита" [Нестеров А.И., Сигидин Я.А., 1966 г.]. По строгим критериям распространенность "определенного" т.е. несомненного РА близка к 1%, а с учетом "вероятного" достигает 2,5% у мужчин и 5,2% - у женщин [Barnes, 1990]. В целом женщины болеют в 3 – 5, а по некоторым данным – в 9 раз чаще. Максимум заболеваемости приходится на пятое десятилетие [Шуцяну Ш. и соавт., 1983 г.].
Этиология
В настоящее время существенное значение в развитии РА придается наследственному фактору. Как известно, у ближайших родственников больных имеется более высокая частота РА и более значительный ежегодный прирост новых случаев заболевания по сравнению с общей популяцией. [Беневоленская Л.И., 1983 г.; Hollander, Lee, 1965; Benn, Wood, 1972 г.]. В том же ключе рассматривается более частое, чем у здоровых, обнаружение антигенов HLA – DR4 и Dh4 [Treves, 1986; Gran, 1987]. Окончательно не снят вопрос об участии инфекции, предположительно вирусной, хотя на этот счет имеются лишь косвенные доказательства. Особое внимание привлекает вирус Эбштейна-Барра, который способен длительное время персистировать в лимфоцитах, нарушая синтез иммуноглобулинов [Астапенко Н.Г., 1989 г.]. По мнению Barnes [1990], к РА, по видимому, предрасположены люди с врожденной неполноценностью иммунорегуляции, отражением чего может быть повышенная выявляемость антигенов локусов DR и D. При этом не исключается, что непосредственным пусковым фактором болезни является инфекционный агент, идентифицировать который пока не удалось.
Патогенез
Согласно современным представлениям, в основе патогенеза РА лежат иммунопатологические, точнее аутоиммунные, реакции, главным плацдармом которых служат суставные образования: синовиальная оболочка, синовиальная жидкость и суставной хрящ. На это указывают: 1. Сходство гистологических изменений пораженных тканей с проявлениями иммунного (стерильного) воспаления; 2. Безуспешность антимикробной терапии, и наоборот, убедительный эффект средств и методов, воздействующих на иммунную систему; 3. Присутствие в крови большинства больных так называемого фактора (РФ). Собственно говоря, благодаря его открытию РА и был включен в иммунологическую проблематику [Woaler, Rose, 1940].
Современные принципы диагностики РА
Диагноз РА труден прежде всего в начальном (экссудативном) периоде до появления клиники развернутой стадии заболевания. Лишь при клинической форме — симметричном полиартрите, захватывающем пястно-фаланговые суставы, проксимальные межфаланговые или плюснефаланговые суставы, - РА может быть заподозрен рано и с достаточной долей вероятности. Прочный международный авторитет завоевали диагностические критерии РА, предложенные Американской ревматологической ассоциацией (АРА) в 1959 г. и известные также как "римские", по месту их принятия. 1) Утренняя скованность движений (не менее 30минут и в течении не менее 6 недель). 2) Боль при движении или чувствительность по крайней мере, в одном суставе (при условии констатации врачом). 3) Припухлость по меньшей мере, в одном суставе. 4) Припухлость хотя бы еще в одном суставе (в течении 6 недель). 5) Симметричное припухание суставов (не менее 6 недель). 6) Наличие подкожных ревматоидных узелков (констатирует врач). 7) Рентгенологические изменения в суставах, характерные для РА. 8) Обнаружение в крови РФ. 9) Скудный муциновый сгусток в синовиальной жидкости. 10) Характерные гистологические изменения синовиальной жидкости. 11) Характерные гистологические изменения в ревматоидных узелках. Наличие семи или более критериев свидетельствует о наличии РА, пяти – шести критериев делают диагноз достоверным, трех – четырех — вполне вероятным. Из перечисленных критериев особенно заманчивым представляется обнаружение РФ. При этом, однако, надо иметь в виду нижеследующее. 1. РФ появляется не ранее 6 месяцев от начала заболевания, а чаще через 1-3 года и даже позже [Шуцяну Ш., 1983]. Во всяком случае, во втором полугодии болезни он определяется только у 20-30% больных [Дормидонтов Е.Н. и соавт., 1981 г.; Астапенко М.Г., 1989 г.]. Следовательно для ранней диагностики РА ни реакция Ваалера-Роуза, ни латекс-тест ценности не представляют. Реакция Ваалера-Роуза считается положительной, начиная с титра 1:32, латекс-тест — с титра 1:20. 2. С помощью латекс-теста РФ выявляется у 80-90% больных, а в реакции Ваалера-Роуза — 65-70% [Horwitz., 1986]. Таким образом, у одного и того же больного они могут давать противоположные результаты. Поэтому многие ревматологи считают истинным РФ тот, который обнаруживается в обеих реакциях, и настаивают на их параллельном проведении [Шуцяну Ш. и соавт., 1983 г.] 3. РФ не является патогмоничным признаком РА. Он может присутствовать и при других ревматических болезнях: СКВ – у 30-40% больных, склеродермии – у 35%, дерматомиозите – у 10-15% [Тимофеев В.Т., 1983 г.].
Лечение
Терапия базисными противовоспалительными препаратами (БПВП), в первую очередь метотрексатом(МТ) в ранней стадии болезни и разработка нового класса генно-инженерных биологических препаратов(ГИБП). Это привело к достижению длительной ремиссии РА. Введение в практику ингибиторов ФНО – моноклоональные антитела к ФНО ( инфликсимаб, адалимумаб) и рекомбинантный рецептор класса G человека(этанерцеп), блокирующий активность этого цитоктина в циркуляции. Применение этих препаратов позволило добиться существенных успехов в лечении РА, которые были недостижимы при лечении стандартными БПВП и глюкокортикоидами.Т ем не менее, 40 % недостаточно реагируют на лечение ФНО. Ритуксимаб (Мабтера,Хоффаманн-Лярош Дтд) - химерных моноклональных антител к молекуле CD В-клеток. Этот препарат применяется для лечения лимфопролиферативных заболеваний. Установлено, что стандартный курс ритуксимабом (1000 мг на 1 и 5 день) в комбинации с МТ высокоэффективен при тяжелом длительном РА. У пациентов с неэффективностью БПВП лечение ритуксимабом не уступает лечению ФНО. Лечение ритуксимабом - быстрый эффект в течение 3 недель и сохраняется до 18 – 24 недель. Комбинированное лечение ритуксимабом и МТ подавляет прогрессивную деструкцию суставов, т.е соответствует всем требованиям к эффективным биологическим БПВП. Учитывая длительное течение РА, эффективно и безопасно назначение повторных курсов рибуксимаба, независимо от предшествующей терапии ФНО. Высокоэффективна пульс – терапия (ПТ) или внутривенное введение сверхвысоких доз глюкокортикоидов (ГКС). ПТ применяется у больных с утоиммунными ревматическими заболеваниями. Применение ПТ основано на действии ГКС активно взаимодействовать с системой иммунитета и подавлять воспалительные реакции.Только ГКС действуют на большинство известных цитокинов. Причем внутривенное введение во многом превосходит по эффективности пероральный прием. Препаратом выбора является 6-мелилпреднизолон (МП).Он обладает меньшей минералокортикоидной активностью и оказывает мощный иммуномодулирующий и противовоспалительный эффект. Классическая методика ПТ Внутривенное введение МП 15 – 20 мг на кг веса больного втечении 3 дней. Это эквивалентно 1200 мг преднизолона. Препарат разводят в 250 мл физ раствора или 5% глюкозы. Комбинированное применение ПТ Это классическая ПТ с добавлением циклофосфана (ЦФ)– на 2 день 15 -20 мг на кг массы. Эффективность применения ГКС остается предметом дискуссии, но в тоже время успешно применяется. Противовоспалительный эффект антималярийных препаратов известен давно. Сегодня применяют в ревматологии хлоридина дифосфат и плаквенил (ПЛ).Надо отметить , что ПЛ обладает меньшей токсичностью. ПЛ имеет различные механизмы действия – противовоспалительный, иммуномоделирующий и анальгетический эффекты. Кроме того, гипогликемический, гиполипидемический, антиоксидантный, что позволяет использовать его в терапетической практике. ПЛ занимает особое место среди БПВП, его положительный эффект наблюдается при длительном – 6 мес применении. ПЛ широко применяется в качестве комбинированного использованиябазисных средств. Комбинация МТ и ПЛ удачна: Хорошая переносимость, различный механизм действия и сроки эффекта, различный спектр проявлений, снижется гепатотоксическое действие. Используется назначение ПЛ после достижения ремиссии не менее 6 мес
Список литературы.
Сергиец Н.А. Комбинированная базисная терапия РА.
Соловьев С.К Современные аспекты глюкокортикоидной терапии РА
Насонов ЕЛ Каратаев ДЕ Ревматоидный артрит
Чичасов Н В Место Плаквенила в современной терапии РА.