Настоящее состояние: общее состояние средней степени тяжести.
Сознание ясное. Возбужден, разговаривает отдельными фразами. Выслушиваются дистанционные хрипы. Положение сидя с упором на руки. Правильного телосложения, нормостеник. Кожные покровы бледные влажные. Удовлетворительного питания. Отеки не определяются. Основные группы лимфатических узлов не пальпируются. Дыхание через нос свободное. Верхний плечевой пояс приподнят, грудная клетка в форме цилиндра, симметрична. ЧД 26 в 1 минуту. Перкуторный звук над лёгкими в симметричных точках коробочный. Нижние границы лёгких на уровне 9 ребра по средней аксиллярной линии. Над всей поверхностью лёгких выслушивается ослабленное везикулярное дыхание, сухие жужжащие и свистящие хрипы. Область сердца не изменена. Вены шеи набухшие. Видимой пульсации нет. Верхушечный толчок пальпаторно не определяется. Тоны сердца приглушены, тахикардия. ЧСС - 100 в 1 мин. Пульс 100 ударов в 1 минуту, АД 130/80 мм рт. ст. Язык влажный. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицателен. Щитовидная железа не пальпируется.
Синдромальный диагноз: Бронхообструктивный синдром.
Нозологический диагноз: Бронхиальная астма, атопическая. Обострение, приступный период.
Оказанная помощь: В2 агонисты (Berotec) через небулайзер, Sol. Prednisoloni 1.0 ml. Через 20 минут самочувствие несколько улучшилось, повторно проведена ингаляция Berotec через небулайзер. Появился продуктивный кашель с густой вязкой прозрачной мокротой, одышка уменьшилась, ЧД 20 в 1 мин. Над легкими дыхание везикулярное, единичные сухие жужжащие хрипы по передней поверхности грудной клетки. Пульс 88 в 1 мин, АД 130/80 ММ.РТ.ст. Вновь проведена ингаляция Berotec через небулайзер, Sol. Prednisoloni 1.0 ml.. Наблюдение в течение 20 мин.
Эффективность лечебных мероприятий: К концу наблюдения (в течение часа) приступ полностью купирован.
Дальнейшая тактика: с учетом хорошего эффекта на проводимую терапию больной оставлен дома. Передан актив на педиатрический участок для коррекции схемы лечения.
Приложение 1
Комплексная оценка состояния здоровья
| Антропометрия L - длина тела (центиль) M - масса тела (центиль) Огр - окружность груди Ог - окружность головы БР – большой родничок З - зубы | Социальный анамнез: Биологический анамнез: Наследственный анамнез: Сведения за прошедший период: | Заключение ФР - НПР - Диагноз: Группа здоровья: |
| Психометрия: Аз – анализатор зрительный Ас- анализатор слуховой Э- эмоции До- движения общие Др- движения рук Ра- речь активная Рп- речь понимаемая Н- навыки Ср- сенсорное развитие
| Соматический статус: А – аппетит С - сон Б - бодрствование | Назначения: Р- (режим) П- (питание расписать по часам и блюдам прикорма) Фв-(физическое воздействие) Вв- (воспитательное воздействие) ПП- (профилактические прививки) ППС-(профилактика пограничных состояний) Дк-(диспансеризация календарная) А-(анализы) Т-(терапия) |
Приложение 2
Схема этапного эпикриза в 1 год
1. Дата рождения ___________________________________
2. родился доношенным/недоношенным
3. течение периода новорожденности ____________________________________________________
4. динамика физического развития за 1 год________________________________________________
5. динамика нервно-психического развития за 1 год: стабильное отставание,
стабильное опережение указать линии, стабильное соответствие возрасту, ликвидация отставания с _ _ мес., появление отставания с мес., применяемая коррекция _____________________________
6. динамика группы здоровья за 1 год:___________________________________________________
7. вскармливание: грудное с __ до , смешанное с ___до___искусственное с до___ , количество кормлений к 1 году:
8. проведение массажа и гимнастики: с какого возраста сколько комплексов усвоено ____________
9. профилактика рахита: неспецифическая , вит Д - с какого возраста, доза, длительность , УФО - сколько сеансов, схема_________________________________________________________________
10. профилактика анемии: ______________________________________________________________
11. перенесенные заболевания (с указанием возраста):______________________________________
сведения о госпитализации, указать куда _________________________________________________
12. эффективность лечения и реабилитации _______________________________________________
13. профилактические прививки: по индивидуальному календарю (по традиционному календарю).
14. полнота охвата профилактическими осмотрами: полная по программе с учетом осмотров врачей-специалистов, инструментальных и лабораторных методов исследования (неполная - указать, что не проведено) _____________________________________________________________
профилактические осмотры не прошел указать причину ____________________________________
15. динамика факторов риска ___________________________________________________________
16. заключение о состоянии здоровья в 1 год: диагноз_______________________________________
физическое развитие _______________________НПР_______________________________________
резистентность ______________________группа здоровья__________________________________
Приложение 3
Схема этапного эпикриза на ребенка, состоящего
на диспансерном учете с хроническим заболеванием
1.Диагноз____________________________________________________________________________
2.Сопутствующие заболевания__________________________________________________________
3.С какого года на диспансерном наблюдении_____________________________________________
4. Где установлен диагноз______________________________________________________________
5. Рецидивы заболевания в год__________________________________________________________
6.Противорецидивное лечение (получал, неполучал, какое)__________________________________
7. Стационарное лечение _______________________________________________________________
8. Санаторно-курортное лечение в текущем году___________________________________________
9. Перенесенные заболевания в году_____________________________________________________
План диспансеризации на текущий диспансерный год
1.Осмотр педиатром
2. Осмотры узких специалистов (указать какие специалисты и когда)
3. Лабораторные методы исследования (перечислить)
4. Инструментальные методы исследования (перечислить).
План реабилитации на текущий диспансерный год
1. Режим.
2. Питание
3. Медикаментозная реабилитация (перечислить курсы противорецидивной терапии)
4. Немедикаментозные методы реабилитации (фитотерапия, бальнеотерапия, массаж и пр.)
5. Вакцинация
6. Санаторно-курортное лечение
7. Физкультурная группа
8. Срок диспансерного наблюдения.
Приложение 4
Схема переводного эпикриза на ребенка, достигшего возраста 18 лет
1.Ф.И.О. ребенка______________________________________________________________________
2. Дата рождения______________________________________________________________________
3. С какого возраста наблюдается ребенок в данной поликлинике_____________________________
4. Перенесенные заболевания (указать какие, в каком возрасте)______________________________
5.Состоял ли ранее на диспансерном учете (диагноз, с какого времени по какое, причина снятия с учета)
6. Состоит ли на диспансерном учете в момент передачи (у каких специалистов), диагноз заболевания.
7.Заключение участкового педиатра (общее состояние, физическое и половое развитие, состояние отдельных органов и систем, оценка состояния здоровья на день передачи)____________________
8. Рекомендации по дальнейшему диспансерному наблюдению и лечению _____________________
Зачет по производственной практике
Зачет по практике проходит после каждого цикла на базе лечебного учреждения комиссией состоящей из ответственного, непосредственного руководителя, ассистента – руководителя и других медицинских работников данного медицинского учреждения. Студент допускается к зачету при выполнении программы производственной практики, при этом обязан предоставить: дневник по производственной практике, заверенного подписью базового руководителя и печатью ЛПУ и сданные УИРС по общественному здоровью и здравоохранению и заполненные анкеты по теме УИРС цикла поликлиника.
Перечень вопросов к дифференцированному зачету по летней производственной практике
(цикл поликлиника)
1. Перечислите основные разделы деятельности участкового врача - педиатра.
2. Функциональные обязанности участкового врача- педиатра
3. Особенности профилактической деятельности участкового врача.
4. Особенности работы врача - педиатра с новорожденными детьми.
5. Особенности работы врача - педиатра с детьми 1-го года жизни.
6. Особенности профилактической работы с детьми декретированных возрастов.
7. Содержание противоэпидемической работы (на участке) в детской поликлинике.
8. Лечебная работа участкового врача, особенности организации лечебной помощи остро заболевшим детям.
9. Основные формы медицинской документации участкового врача- педиатра их назначение.
10. «История развития ребенка» (ф 112). Основные разделы, правила заполнения и ведения на участке.
11. Правила заполнения формы № 112 при проведении профилактических осмотров детей первого года жизни.
12. Понятие «комплексная оценка состояния здоровья детей».
13. Роль генеалогического, биологического, социального анамнезов при оценке особенностей онтогенеза. Индекс отягощенности генеалогического анамнеза.
14. Определение уровня физического развития (ФР) у детей от 1 до 12 месяцев жизни.
15. Определение уровня нервно- психического развития (НПР) у детей первого года жизни.
16. Резистентность организма детей. Оценка резистентности организма.
17. Понятие «часто длительно болеющий» ребенок. Правила определения степени резистентности.
18. Уровень функционального состояния организма детей.