Методические рекомендации по способам оплаты медицинской помощи при поэтапном переходе на одноканальное финансирование I (стр. 2 из 4)
Оплата первичной медико-санитарной помощи, предоставляемой гражданам в амбулаторно-поликлинических учреждениях, по подушевому нормативу на одного прикрепленного к медицинскому учреждению застрахованного по ОМС гражданина (далее – подушевое финансирование) имеет следующие преимущества:
1. Возможность прогнозирования общего объема финансирования медицинской помощи;
2. Рациональное использование и контроль за целевым расходованием ресурсов:
- ограничение общих расходов на медицинскую помощь;
- контроль за общими расходами вне системы ПМСП;
3. Формирование экономической заинтересованности медицинских работников путем косвенного влияния на доход (через организацию оптимальной системы оплаты труда).
При осуществлении подушевого финансирования требуется разработка системы расчетов учреждений ПМСП и отработка механизмов, препятствующих необоснованному сокращению объема медицинских услуг, оказываемых пациентам. Кроме того следует обеспечить:
- свободный выбор пациентам звена ПМСП для прикрепления;
- контроль качества медицинской помощи.
СМО финансируют МУ по подушевому нормативу, реализуя принцип предварительной оплаты расходов МУ за оказанную медицинскую помощь.
Принцип предварительной оплаты основан на планировании объемов медицинской помощи в звене ПМСП, которое осуществляется с учетом анализа потребностей застрахованных по ОМС граждан и установления наиболее рационального «маршрута» пациента.
Учреждение, оказывающее ПМСП, за счет полученных средств оплачивает собственные расходы, услуги специализированной амбулаторной помощи внутри учреждения и вне его (в том числе скорую медицинскую помощь), дополнительно стимулируя проведение ряда профилактических мероприятий, визиты к пожилым пациентам.
Взаиморасчеты между СМО и МУ ведутся в режиме «аванс-отчет». Предварительное финансирование МУ производится по договору в соответствии с численностью прикрепленных граждан. После представления МУ реестров счетов за оказанные медицинские услуги СМО осуществляет расчеты и определяет остаток средств подушевого финансирования, причитающийся МУ-фондодержателю (например, для расчетов с больничными учреждениями при направлении на госпитализацию).
Расчет финансирования МУ по подушевому нормативу осуществляется по формуле:
СФ – сумма счета на оплату медицинской помощи в звене ПМСП за отчетный месяц, предъявляемого МУ-фондодержателем в СМО;
N – рассчитанный территориальным фондом ОМС дифференцированный подушевой норматив финансирования на одного прикрепленного к МУ застрахованного по ОМС гражданина;
Чот – численность прикрепленных граждан к МУ, застрахованных по ОМС соответствующей СМО в отчетном месяце;
Sкду – сумма, принятая СМО к оплате за услуги сторонних учреждений (межучережденческие расчеты).
Введение оплаты по подушевому нормативу с частичным или полным фондодержанием предполагает наличие:
1. Персонифицированного учета прикрепленных к МУ граждан (базы данных потребителей услуг – пациентов);
2. Персонифицированного учета медицинских работников (базы данных производителей медицинских услуг – персонала МУ);
3. Персонифицированного учета объемов оказанной медицинской помощи конкретному пациенту в системе ОМС на основе сформированного Реестра медицинских услуг с их стоимостью.
При переводе МУ на подушевое финансирование необходимо решить следующие вопросы нормативно-правового регулирования:
1. Утвердить порядок финансирования МУ–фондодержателей, оказывающих медицинскую помощь в звене ПМСП ;
2. Утвердить регистр прикрепленного населения;
3. Утвердить перечень МУ, финансируемых по подушевому нормативу на прикрепленных граждан;
4. Утвердить порядок взаиморасчетов между МУ-фондодержателем и прочими МУ, а также внутри МУ, включая:
- порядок формирования счетов за оказанную медицинскую помощь (услугу);
- порядок проведения экспертизы качества оказания медицинской помощи;
- порядок формирования тарифа для взаиморасчетов.
Расчет дифференцированных подушевых нормативов производится на основании корректировки среднедушевого норматива финансирования звена ПМСП с учетом коэффициента территориальной дифференциации j-го муниципального района (городского округа) (Кjт).
Коэффициенты территориальной дифференциации муниципальных районов (городских округов) обеспечивают дифференциацию среднедушевого норматива финансирования в зависимости от месторасположения МУ на территории субъекта Российской Федерации и связанной с этим территориальной дифференциацией расходов на оказание медицинской помощи.
Расчет коэффициентов территориальной дифференциации муниципальных районов (городских округов) (Кjт) производится по формуле:
Кjдр - коэффициент территориальной дифференциации расходов j-го муниципального района (городского округа);
Кдр - единый коэффициент дифференциации расходов, определяемый как средневзвешенное значение коэффициентов территориальной дифференциации расходов по муниципальным районам (городским округам) с учетом численности застрахованного прикрепленного населения.
Размер коэффициента территориальной дифференциации расходов (Кjдр) определяется для каждого муниципального района (городского округа) области в виде суммы коэффициентов территориальной дифференциации по видам расходов, входящих в структуру тарифов на оплату медицинской помощи в системе ОМС, по формуле:
Кjзп - коэффициент территориальной дифференциации расходов на оплату труда МУ j-го муниципального района (городского округа) субъекта Российской Федерации;
Кjмпи - коэффициент территориальной дифференциации расходов на медикаменты и перевязочные средства, мягкий инвентарь МУ j-го муниципального района (городского округа);
Кjком - коэффициент территориальной дифференциации расходов на коммунальные услуги МУ j-го муниципального района (городского округа);
Кjхоз - коэффициент территориальной дифференциации расходов на прочие расходы, на текущее содержание МУ j-го муниципального района (городского округа).
Коэффициенты территориальной дифференциации по видам расходов определяются по следующим формулам:
Дзп - расчетная доля расходов на оплату труда в базовой стоимости единицы объема медицинской помощи в звене ПМСП в расчете стоимости медицинских услуг по территориальной программе ОМС на очередной финансовый год (далее - базовая стоимость единицы объема медицинской помощи в звене ПМСП );
Кjдрзп - коэффициент дифференциации заработной платы в j-м муниципальном районе (городском округе) области, учитывающий районные коэффициенты к заработной плате, установленные решениями федеральными органами государственной власти за работу в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях, высокогорных, пустынных, безводных и других районах (местностях) с тяжелыми климатическими условиями, территориальные надбавки к заработной плате, установленные федеральными и территориальными нормативными правовыми актами, и иные доплаты. Размеры коэффициентов дифференциации заработной платы по соответствующим муниципальным районам (городским округам) субъекта Российской Федерации определяются ТФОМС на очередной финансовый год по данным финансового органа исполнительно власти субъекта Российской Федерации.
Дмпи - расчетная доля расходов на медикаменты и перевязочные средства, мягкий инвентарь в базовой стоимости единицы объема медицинской помощи в звене ПМСП;
Кjдрмри - коэффициент дифференциации расходов на медикаменты и перевязочные средства, мягкий инвентарь звена ПМСП j-го муниципального района (городского округа) субъекта Российской Федерации, учитывающий удорожание расходов на медикаменты и перевязочные средства в северных (иных) районах, в размере, устанавливаемом решением территориальной комиссии по согласованию тарифов в системе ОМС.
Дком - расчетная доля расходов на коммунальные услуги в базовой стоимости единицы объема медицинской помощи в звене ПМСП;
Кjдрком - коэффициент удорожания стоимости коммунальных услуг j-го муниципального района (городского округа) субъекта Российской Федерации. Размеры коэффициентов удорожания стоимости коммунальных услуг по соответствующим муниципальным районам (городским округам) определяются ТФОМС на очередной финансовый год по данным территориального органа Министерства финансов Российской Федерации.
Дхоз - расчетная доля расходов на прочие расходы на текущее содержание в базовой стоимости единицы объема медицинской помощи в звене ПМСП;
Кjдрхоз - коэффициент дифференциации прочих расходов на текущее содержание звена ПМСП j-го муниципального района (городского округа) в размере, устанавливаемом решением территориальной комиссии по согласованию тарифов в системе ОМС.
Дифференцированный подушевой норматив финансирования МУ на объем собственной деятельности (ДПНi) рассчитывается по формуле: