Методические рекомендации по способам оплаты медицинской помощи при поэтапном переходе на одноканальное финансирование I (стр. 1 из 4)

Приложение

Методические рекомендации по способам оплаты медицинской помощи при поэтапном переходе на одноканальное финансирование

I. Общие положения

Настоящие Методические рекомендации разработаны в соответствии с нормативной правовой базой в сфере здравоохранения и предназначены для практического использования в деятельности территориальных фондов обязательного медицинского страхования (далее – ТФОМС) и страховых медицинских организаций, осуществляющих обязательное медицинское страхование (далее - СМО), при оплате медицинской помощи, оказываемой медицинскими учреждениями, работающими в системе обязательного медицинского страхования, при поэтапном переходе на одноканальное финансирование.

Органы исполнительной власти субъекта Российской Федерации и ТФОМС в зависимости от финансового обеспечения принимают решение о поэтапном переходе на одноканальное финансирование и оплату медицинской помощи по полному тарифу, разрабатывают и утверждают нормативные документы по его реализации в субъекте Российской Федерации.

В рамках поэтапного перехода на одноканальное финансирование наибольшее значение приобретают следующие способы оплаты:

- первичной медико-санитарной помощи, предоставляемой гражданам в амбулаторно-поликлинических учреждениях по подушевому нормативу на одного прикрепленного к медицинскому учреждению застрахованного по ОМС гражданина;

- стационарной помощи - за законченный случай госпитализации в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи.

II. Основные понятия и термины

Основные понятия и термины, используемые в Методических рекомендациях:

медицинские учреждения (МУ) – лечебно-профилактические учреждения в соответствии с Единой номенклатурой государственных и муниципальных учреждений здравоохранения ¹.

____________________________

¹ В соответствии с приказом Минздравсоцразвития России от 7 октября 2005 г. № 627 «Об утверждении Единой номенклатурой государственных и муниципальных учреждений здравоохранения» (в редакции приказа Минздравсоцразвития России от 19 ноября 2008 г. № 653н), зарегистрированным в Минюсте России 12 октября 2005 г. № 7070.

первичная медико-санитарная помощь, в том числе неотложная, медицинская (ПМСП) - включает в себя лечение наиболее распространенных болезней, травм, отравлений и других состояний, требующих неотложной медицинской помощи, медицинскую профилактику заболеваний, осуществление мероприятий по проведению профилактических прививок, профилактических осмотров, диспансерного наблюдения здоровых детей, лиц с хроническими заболеваниями, по предупреждению абортов, санитарно-гигиеническое просвещение граждан, а также проведение других мероприятий, связанных с оказанием первичной медико-санитарной помощи гражданам;

первичная медико-санитарная помощь, предоставляемая гражданам в амбулаторно-поликлинических учреждениях (звено –ПМСП)- медицинская помощь, предоставляемая врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами), врачами специалистами, а также соответствующим средним медицинским персоналом ;

звено узких специалистов амбулаторного профиля (внутреннее и (или) внешнее звено УС) - группа специалистов собственного или стороннего МУ, или самостоятельного консультативного центра, оказывающая медицинскую помощь (отдельные лечебно-консультативные услуги) по направлению звена ПМСП или без направления звена ПМСП для пациентов, состоящих на диспансерном учете у внутреннего звена узких специалистов;

параклиническая служба (ПС) - подразделения медицинских организаций, осуществляющие инструментальные и лабораторные диагностические услуги по видам диагностики по направлению звена ПМСП или по направлению внутреннего звена узких специалистов при наличии у последних первичного направления звена ПМСП в отношении того же прикрепленного пациента;

подушевой норматив финансирования звена ПМСП - ежемесячный объем финансирования звена ПМСП на одного застрахованного по ОМС и прикрепленного к медицинскому учреждению гражданина;

фондодержание - способ подушевого финансирования звена ПМСП, при котором подушевой норматив включает дополнительные средства, превышающие расходы на собственную деятельность, за счет которых звено ПМСП производит взаиморасчеты за оказанные прикрепленным гражданам медицинские услуги по утвержденным тарифам;

частичное фондодержание - способ подушевого финансирования звена ПМСП, при котором подушевой норматив включает финансовые средства, обеспечивающие собственную деятельность звена ПМСП, оплату консультативной и лечебно-диагностической деятельности внешних и внутренних звеньев УС и ПС;

полное фондодержание - способ подушевого финансирования звена ПМСП, при котором подушевой норматив включает финансовые средства, обеспечивающие собственную деятельность звена ПМСП, оплату консультативной и лечебно-диагностической деятельности внешних и внутренних звеньев УС и ПС, а также дополнительные финансовые средства для возмещения расходов на плановую стационарную и стационарозамещающую помощь, оказанную гражданам, прикрепленным к звену ПМСП;

стандарт стационарной медицинской помощи – формализованный документ системы стандартизации в здравоохранении, определяющий требования к оказанию медицинской помощи на госпитальном этапе больному при определенном заболевании, с определенным синдромом или при определенной клинической ситуации;

модель пациента - сконструированное описание объекта (заболевание, синдром, клиническая ситуация), регламентирующее совокупность клинических или ситуационных характеристик, выполненное на основе оптимизации выбора переменных (осложнение, фаза, стадия заболевания) с учетом наибольшего их влияния на исход и значимых причинно-следственных связей, определяющее возможность и необходимость описания технологии оказания медицинской помощи;

нозологическая форма - совокупность клинических, лабораторных и инструментальных диагностических признаков, позволяющих идентифицировать заболевание (отравление, травму, физиологическое состояние) и отнести его к группе состояний с общей этиологией и патогенезом, клиническими проявлениями, общими подходами к лечению и коррекции состояния;

медицинская услуга - мероприятие или комплекс мероприятий, направленных на профилактику заболеваний, их диагностику и лечение, имеющих самостоятельное законченное значение и определенную стоимость;

простая медицинская услуга - неделимая услуга во времени, выполняемая по формуле: «пациент» + «специалист» = «один элемент профилактики, диагностики или лечения»;

сложная медицинская услуга - набор простых медицинских услуг, который требует для своей реализации определенного состава персонала, комплексного технического оснащения, специальных помещений и т.д., отвечающий формуле: «пациент» + «комплекс простых услуг» = «этап профилактики, диагностики или лечения»;

комплексная медицинская услуга – набор сложных и (или) простых медицинских услуг, заканчивающихся либо проведением профилактики, либо установлением диагноза, либо окончанием проведения определенного этапа лечения по формуле: «пациент» + «простые + сложные услуги» = «проведение профилактики, установление диагноза или окончание проведения определенного этапа лечения»;

посещение - медицинская услуга, включающая в себя врачебный осмотр, врачебные и сестринские манипуляции, услуги процедурного, перевязочного кабинетов, параклинических отделений (кабинетов);

койко-день - медицинская услуга, включающая в себя врачебные осмотры, врачебные и сестринские манипуляции (в том числе оперативные вмешательства), услуги процедурного, перевязочного кабинетов, параклинических служб в условиях медицинского стационара;

лекарственное средство – вещество, применяемое для профилактики, диагностики, лечения болезни, полученные из крови, плазмы, а также органов, тканей человека или животного, растений, минералов, методами синтеза или с применением биологических технологий.

III. Способы оплаты первичной медико-санитарной помощи, предоставляемой гражданам в амбулаторно-поликлинических учреждениях

1. Оплата первичной медико-санитарной помощи, предоставляемой гражданам в амбулаторно-поликлинических учреждениях, за посещение по тарифам

Расчет стоимости законченного случая лечения с учетом усреднения лечебно-диагностических услуг осуществляется путем формирования затрат на 1 посещение.

Величина тарифа на оказание медицинской помощи в звене ПМСП в расчете на 1 посещение определяется по формуле:

Т _1п – тариф 1 посещения (руб.);

Фз – годовой фонд оплаты труда с начислениями (основная и дополнительная) медицинского персонала МУ, отделения;

Мед – расходы на медикаменты и перевязочные средства МУ в расчете на годовое плановое число посещений;

Мин – расходы на мягкий инвентарь в расчете на численность медицинского персонала;

Нрас – накладные расходы, относящиеся на затраты МУ;

Вусл – расходы на услуги лечебно-диагностических служб, включенные в посещение;

Чпос – плановое число посещений на год.

Расчет тарифов одного посещения в звене ПМСП производится дифференцировано по специальностям.

2. Оплата первичной медико-санитарной помощи, предоставляемой гражданам в амбулаторно-поликлинических учреждениях, по подушевому нормативу на одного прикрепленного к медицинскому учреждению застрахованного по ОМС гражданина