____________________
(звание (если есть), подпись должностного лица, фамилия, инициалы)
Примечания;
1.К числу пострадавших относятся люди оказавшиеся в зоне чрезвычайной ситуации и понесшие ущерб (в т.ч. косвенный), получившие травмы различной степени тяжести, а также погибшие и пропавшие без вести.
2.При угрозе возникновения ЧС или ее возникновении на море, во внутренних водах и территориальном море Российской Федерации докладывать широту и долготу места ЧС в море, озере или расстояние в км от населенных пунктов на реках и каналах, название (проект судна) и принадлежность судна, характер перевозимого груза и маршрут следования, краткий прогноз возможного развития ЧС, время, необходимое для прибытия в район ЧС.
3.Типы чрезвычайной ситуации на акваториях:
"Море-1" - авария подводного или надводного корабля, судна с ядерной ГЭУ (угроза радиоактивного заражения);
"Море-2" - авария корабля, судна (пожар, столкновение, потеря хода, затопление - угроза жизни экипажа);
"Море-3" - навигационная авария корабля, судна (посадка на мель, выброс на камни - угроза жизни экипажа и экологического бедствия от разлива нефтепродуктов, вредных веществ);
"Море-4" - авария (повреждение) гидротехнических сооружений на море, во внутренних водах и территориальном море Российской Федерации (нефтяные вышки, гидроэлектростанции, мосты, пристани, причалы, портовое борудование);
"Море-5" - аварийное падение (приводнение) космического или летательного аппарата;
"Море-6" - попадание большого количества людей в опасную ситуацию, угрожающую их жизни (отрыв льдины, отрыв плавательного средства без хода, изоляция при наводнении).
Форма 3/ЧС
Донесение
о мерах по защите населения и территорий, ведении аварийно-спасательных и других неотложных работ
| Код | Показатели | Содержание донесения | ||
| 1. | Наименование объектов экономики и населенных пунктов в зоне ЧС | |||
| 2. | Общая площадь зоны ЧС (кв.км) | |||
| Население | ||||
| 3. | Всего в зоне ЧС (чел) | |||
| 3.1. | В том числе: взрослые (чел.) | |||
| 3.2. | В том числе: дети (чел.) | |||
| Проведенные работы | ||||
| 4. | Спасено (чел.). | |||
| 4.1. | в том числе дети (чел.) | |||
| 7. | Оказана доврачебная помощь (чел.) | |||
| 8. | Оказана первая врачебная помощь в зоне ЧС (чел.). | |||
| 9. | Оказана квалифицированная (специализированная) медицинская помощь (чел.). | |||
| 10. | Госпитализировано (чел.) | |||
| П. | Проведено прививок (наименование) (чел.) | |||
| 12. | Выдано препаратов (наименование) (шт.) | |||
| 13. | Выдано комплектов медицинских средств индивидуальной защиты и средств защиты органов дыхания (наименование) (ед.) | |||
| 14. | Проведена санитарная обработка (чел.) | |||
| 15. | Извлечено из-под завалов (чел.) | |||
| 16. | Эвакуировано из зон ЧС (чел.) | |||
| 16.1. | в том числе: женщин, детей (чел.) | |||
| 17. | Время начала эвакуации (дата) | |||
| 18. | Время окончания эвакуации (дата) | |||
| 19. | Количество маршрутов (ед.) | |||
| 20. | Железнодорожных вагонов (ед.) | |||
| 21. | -Автомобильного транспорта (ед) | |||
| 22. | Рсчяого (морского) транспорта (ед.) | |||
| 23. | Авиационного транспорта (ед.) | |||
| 24. | Населенные пункты (районы) размещения пострадавших (наименование) | |||
| 25. | Размещено у родственников (всего семей, человек, в том числе детей) | |||
| 26. | Размещено в административных зданиях, гостиницах (всего семей, человек, в том числе детей) | |||
| 27. | Размешено в резервном жилом фонде (всего семей, человек, в том числе детей) | |||
| 28. | Размещено в пунктах временного проживания (всего семей, человек, в том числе детей) | |||
| 29. | Дополнительная текстовая информация (наличие ближайших медицинских учреждений, наличие койкомест) | |||
| Сельскохозяйственные животные | ||||
| 30. | Выявлено заболевших, всего (голов) | |||
| 31. | % от общего количества стада | |||
| 32. | В том числе по видам (голов) | |||
| 33. | Пало (голов) | |||
| 34. | Забито (голов) | |||
| 35. | Захоронено (голов) | |||
| 35.1. | места захоронения | |||
| 35.2. | удаленность от населенных пунктов, водозаборов (км) | |||
| 36. | Оказана ветеринарная помощь (голов) | |||
| 37. | Эвакуировано из опасных зон (голов) | |||
| 38. | Дополнительная текстовая информация | |||
| Сельскохозяйственные угодья | ||||
| 38. | Выявлено всего зараженных с/х культур (мест скопления вредителей), лесов (га) | |||
| 39. | Обработано зараженных с/х культур (мест скопления вредителей), лесов (га) % от общей площади зараженных сельхозугодий, лесов | |||
| 40. | Локализовано источников (очагов) заражения (га) | |||
| 41. | Дополнительная текстовая информация | |||
| Установленные режимы защиты | ||||
| 42. | Установлен карантин (площадь, наименование, количество населенных пунктов) | |||
| 43. | Организованы карантинные посты (место, количество) | |||
| 44. | Организована обсервация (место, количество людей в обсервации) | |||
| 45. | Дезактивировано, дегазировано, дезинфицировано (дозы, местность, здания, сооружения, техника) | |||
| 46. | Дополнительная текстовая информация | |||
| ЧС на акваториях | ||||
| 47. | Характер повреждения корпуса, аварийной ситуации (место и объем горящих помещений, наименование затопленных отсеков) | |||
| 48. | Наличие хода и способность управляться, крен, дифферент, осадка судна | |||
| 49. | Расположение взрывоопасных и легковоспламеня-ющихся грузов, наличие и состояние боеприпасов | |||
| 50. | Данные об инженерной, пожарной, радиационной, химической и биологической обстановке | |||
| 51. | Состояние экипажа, пассажиров, юс распределение по отсекам с указанием обстановки в них (температура, загазованность, исправность устройств для выхода из отсека) | |||
| 52. | Наименование, количество, вместимость исправных корабельных и других коллективных спасательных средств | |||
| 53. | Наличие индивидуальных спасательных средств для всего личного состава, пассажиров | |||
| 54. | (количество, % обеспеченности) | |||
| 55. | Средства пожаротушения, находящиеся в строю | |||
| 56. | Средства борьбы с водой, находящиеся в строю | |||
| 57. | Наличие связи со всеми отсеками или помещениями | |||
| 58. | В какой помощи нуждается корабль | ! | ||
| 59. | Потребные аварийные запасы (хладона, ВВД, воды, провизии, топлива, медикаментов) | |||
| 60. | Потребность в электроэнергии (род тока, напряжение, минимальная мощность) | |||
| 61. | Возможность буксировки: | |||
| 62. | состояние аварийного буксирного устройства | |||
| 63. | исправность устройства для закрепления буксирной браги | |||
| 64. | наличие исправной линеметательной установки, запас линей, ракет и патронов к линемету | |||
| 65. | предложения по способу буксировки спасателем | |||
| 66. | Наличие и исправность грузоподъемных средств | |||
| 67. | Дополнительная текстовая информация | |||
| ЧС, обусловленные разливами нефти и нефтепродуктов - ЧС(Н) | ||||
| 68. | Количество и марки разлитых нефтепродуктов, толщина слоя, площадь разлива | |||
| 69. | Скорость и направление дрейфа пятна нефтепродуктов | |||
| 70. | Какая угроза загрязнения ценных береговых (заповедных) зон, водозаборов | |||
| 71. | Способы сбора нефтепродуктов. | |||
| 72. | Способы нейтрализации нефтепродуктов физико-химическими препаратами | |||
| 73. | Состав средств и сил, используемых для ликвидации ЧС на акваториях и на суше | |||
| 74. | Какие дополнительные силы могут потребоваться для сбора нефтепродуктов в море (на воде) | |||
| 75. | Какие меры принимаются для локализации нефтеразлива и сбора нефтепродуктов на берегу | |||
| 76. | Дополнительная текстовая информация (в том числе информация о боковых заграждениях) | |||
Должность _______________________________________________________