Тестирование ребенка происходит без присутствия родителей. Всего используется от 10 до 15 методик. Необходимо чередовать тесты, направленные на исследование одной функции, чтобы не спровоцировать утомление или пресыщение. Все обследование длится около 1 часа и укладывается в один сеанс. Особенности выполнения тестов позволяют судить о состоянии зрелости отдельных психических функций ребенка.
Основными признаками ММД считаются отклонения в когнитивной сфере, поэтому в первую очередь оцениваются показатели внимания, памяти и мышления. В литературе указывается на наиболее информативные группы тестов, применяемых для обследования детей с ММД в разные возрастные периоды.
Для исследования внимания и оперативной памяти применяется тест Тулуз-Пьерона, при оценке слухоречевой и зрительной памяти – методика “Лурия – 90”, интеллекта – методика Векслера, внимания – таблицы Шульте и тест Струпа. Для оценки степени развития школьных навыков и памяти используются соответствующие стандартные методики (Немов Р.С., 1994; Цветкова Л.С., 1998), словесно-логического мышления – тест “Исключение слов”, наглядно-образного мышления – графо-моторная методика “Дом, дерево, человек”. В нейропсихологическое тестирование также включаются пробы на доминантность полушарий и оценка “топически идентифицированных” функций высшей нервной деятельности – праксиса и гнозиса по общепринятым методикам (пробы Хеда, Кооса, фигуры Попельрейтера и пр.).
Сведения, полученные психологом при обследовании, позволяют выявить основные нарушения высшей нервной деятельности у ребенка, оценить степень их выраженности, предположить ход развития заболевания в дальнейшем.
Проведение инструментальных методов обследования диктуется индивидуальными особенностями течения заболевания у ребенка: наличием энуреза, головной боли, нарушениями сна, гиперкинезов и других расстройств. Большое количество коморбидных состояний и внешнего сходства с другими заболеваниями диктуют необходимость в госпитализации пациента с целью расширенного параклинического обследования.
Дифференциальная диагностика.
Дифференциальная диагностика затруднена из-за большого количества патологических состояний, при которых симптомы ММД выступают в качестве начальных или вторичных проявлений. Дифференциальный диагноз проводят со следующими неврологическими заболеваниями: посткоммоционным синдромом, эпилепсией, дебютом наследственно-дегенеративной патологии, постинфекционной энцефалопатией. Дифференцируют с группой психиатрических заболеваний – шизофренией, неврозами, синдромом Туретта, депрессивно-маниакальным психозом, нарушениями интеллекта; изменениями поведения при ряде соматических проблем – бронхиальной астмой, экземой, эндокринными заболеваниями.
Опорными моментами в проведении дифференциальной диагностики выступают: отягощенный ранний анамнез, сочетание поведенческих нарушений с “деликатной” патологической неврологической симптоматикой при нарушении социальной адаптации, нормальном интеллектуальном уровне ребенка.
Лечение
Начало лечения должно быть как можно более ранним, это ведет к более полному восстановлению нарушенных функций.
Важно отметить значимость положительной мотивации на здоровье ребенка и у родителей. В процесс лечения врач вовлекает не только самого ребенка, но и его окружение, с целью создания спокойного, последовательного отношения к нему. А также обязательную коррекцию соматических расстройств, обострение которых может усугубить проявления ММД.
Лечение ММД комплексное и включает усилия ряда специалистов - педиатра, психиатра, психотерапевта при определяющей роли детского невролога.
Основными направлениями в терапии ММД считаются: направленная двигательная активность, психолого-педагогическая коррекция, медикаментозная терапия.
1. Направленная двигательная активность.
Целью этого коррекционного направления терапии служит тренировка координации, ловкости и “опустошение” депо катехоламинов, способствующих развитию стрессовых реакций и психоэмоциональных особенностей у детей с ММД. Рекомендуются спортивные занятия и игры, носящие аэробную нагрузку -–длительный бег, лыжи, плавание, езда на велосипеде, туризм. Альтернативой могут выступить регулярные занятия в спортивных секциях. Желательно совмещать физические нагрузки с родителями, старшими детьми или друзьями. Однако следует избегать переутомления и тех видов спорта, где выражен эмоциональный компонент (соревнования, показательные выступления), а также статические силовые нагрузки.
Постоянные занятия спортом снижают стресс-реактивность, повышают моторный контроль и адаптационные возможности организма.
2. Психолого-педагогическая коррекция.
Целью этого метода лечения является снижение числа неблагоприятных социальных и психологических факторов в окружении ребенка, создание условий для его развития дома, в школе. Для реализации этих задач применяются методики индивидуальной и групповой психотерапии. Эти коррекционные программы включают изменение поведения взрослых по отношению друг к другу и к ребенку, организацию режима дня и места для занятий, поведенческую терапию с преобладанием позитивных моментов воспитания.
Ребенку рекомендуется щадящий режим обучения - минимальное количество детей в классе (идеально не более 12 человек), меньшая продолжительность занятий (до 30 мин), обучение ребенка на первой парте (контакт глаз учителя и ребенка улучшает концентрацию внимания).
Следует помнить, что негативные методики неэффективны. Чувствительность детей к отрицательным стимулам очень низка, они не воспринимают должным образом наказания и выговоры, вместе с тем, они очень отзывчивы на похвалу. Методы вознаграждения и поддержки должны преобладать в общении с таким ребенком.
3. Медикаментозное лечение.
Медикаментозная терапия, наряду с психотерапией, нейропсихологической коррекцией, занимает важное место в лечении ММД. Лекарственные средства назначаются в тех случаях, когда нарушение когнитивных функций и проблемы поведения у ребенка не поддаются только психолого-педагогическим мероприятиям.
В настоящее время при медикаментозном лечении используются несколько групп препаратов: психостимуляторы, трициклические антидепрессанты, а также препараты ноотропного ряда.
Препаратами первого ряда выбора за рубежом считаются психостимуляторы – метилфенидат (риталин), декстроамфетамин (декседрин), пемолин (цилерт), сиднокарб. Только два из них - метилфенидат и сиднокарб зарегистрированы в России. Они обладают патогенетическим действием, увеличивают концентрацию эндогенных нейромедиаторов - дофамина, серотонина, норадреналина. Клинический эффект на фоне лечения отмечается у 70-80% детей в виде быстрой, но краткосрочной нормализации поведения, улучшения академических навыков, внимания и памяти. Однако использование этих препаратов в отечественной практике не нашло широкого применения в связи с рядом ограничений: возраст менее 6 лет, сопутствующая патология в виде гиперкинезов, быстрое привыкание и краткосрочность действия, побочные эффекты (снижение роста, веса, нарушения сна, раздражительность, расстройства пищеварения). Кроме того, многолетние исследования показали, что дети, применявшие психостимуляторы в течение длительного времени, по ряду интеллектуальных показателей не отличались от детей с ММД, не получавших никакого лечения.
В отечественной педиатрической практике шире используется препарат второго ряда - амитриптилин, обладающий меньшим числом побочных эффектов. Амитриптилин назначают детям до 7 лет в дозе 25 мг/сут, детям старше 7 лет - в дозе 25-50 мг/сут. Начальная доза препарата составляет 1/4 таблетки и увеличивается постепенно в течение 7-10 дней. Эффективность амитриптилина при лечении детей с синдромом дефицита внимания составляет 60%.
В России традиционно для коррекции неврологических проблем используются несколько групп препаратов: вазоактивные, диуретики, вегетостабилизирующие, метаболические и витамины группы В.
При лечении когнитивных нарушений препаратами выбора становятся ноотропные и комбинированные препараты. Они обладают стимулирующим влиянием на высшие психические функции и нейромедиаторные процессы в головном мозге. В литературе имеется ряд публикаций по клинико-психологической оценке эффективности некоторых из них: церебролизина, фенибута, инстенона, пирацетама, семакса и сонапакса.
Предпочтение следует отдавать препаратам ГАМК - эргической направленности: пирацетаму, пантогаму, энцефаболу, фенибуту, аминалону; пептидэргическим: церебролизину, кортексину, семаксу, дельтарану; новому поколению – препаратам комбинированного действия: инстенону, фезаму, танакану, пикамилону. Продолжительность курса лечения составляет от 1 до 3 месяцев, по необходимости повторяется через 4-6 месяцев, то есть от 2 до 4 курсов терапии в год.
Основные лекарственные препараты, применяемые при терапии у детей с диагнозом ММД, приведены в таблице 1.
Таблица1.
| Препарат | Форма выпуска | Суточные дозы |
| Аминалон | Табл. 0.25 | 1-3 табл. 2-3 раза в сутки |
| Амитриптилин | Табл. 0.01, 0.025, 0.05 | 25-50 мг/сутки |
| Вазобрал | Таблетки Флакон 50 мл | 1-2 табл. 2 раза в день 2-4 мл 2 раза в день |
| В-комплекс | таблетки | 1-3 табл. 1 раз в день |
| Глицин | Табл. 0.1 | 0.5-2 табл. 2-3 раза в день |
| Глютаминовая кислота | Порошок, табл. 0.25, 0.5 | 0.25 –1.0 2-3 раза в день |
| Инстенон | Табл., таблетки форте Ампулы 2.0 | 1-2 табл. 2-3 раза в день 0.1-0.2 мл/кг в/м №10 |
| Кавинтон | Табл. 5мг | 0.5-1 табл. 2-3 раза в день |
| Когитум | Амп. 10 мл | 0.5-1 амп. в день №10-15 перорально |
| Кортексин | Амп. 10 мг | 1.0-2.0 в/м № 10 |
| Нейромультивит | таблетки | 1-3 табл. 1 раз в день |
| Пантогам | Табл.0.25, 0.5 | 40 мг / кг 2 -3 приема |
| Пентовит | таблетки | 2-4 табл. 1-3 раза в день |
| Пикамилон | Табл.0.01, 0.02, 0.05 | 1-3 табл. 2-3 раза в день |
| Пирацетам | Табл., капс.0.2, 0.4, 0.8 20% р-р, амп.5.0 | 50-100 мг / кг до 240 мг / кг в 2-3 приема |
| Танакан | Табл. 0.04 Флакон 30.0 | 0.5-1 табл. 2-3 раза в день 0.5-1 мл 2-3 раза в день |
| Трентал | Табл. 0.1 | 0.5-1 табл. 2-3 раза в день |
| Фезам | Капсулы | 1-2 капс. 2-3 раза в день |
| Фенибут | Табл. 0.25 | 1-3 табл. 2-3 раза в день |
| Церебролизин | Амп. 1.0 | 1-2 мл в/м №10 |
| Циннаризин | Табл. 0.025 | 0.5-1 табл. 2-3 раза в день |
| Энцефабол | Табл. 0.05, 0.1, 0.2 Флакон 200.0 | 0.05-0.1 2-3 раза/ в день 5 капель/кг 2-3 раза в день 0.5 – 1 ч.л. 2-3 раза в день |
Подбор лекарственного средства проводится с учетом индивидуальных особенностей ребенка, преобладания в клинической картине симптомов поведенческих или статико-моторных нарушений, коморбидных состояний: гиперкинезов, нарушения сна, энуреза, вегетативной нестабильности.