Если ятрогения - это, собственно, неблагоприятные изменения психики больного, развивающиеся в результате ошибочного использования психологических форм общения, то ятропатия - отрицательные последствия для больного неправильных действий или назначений врача, в том числе необоснованного использования инструментально-лабораторных исследований и лечения в ущерб здоровью больного (чаще это - необоснованное назначение лекарств или процедур типа спинномозговой пункции).
Врачебная тайна.
Врачебная тайна включает в себя 3 вида сведений: о болезнях, интимной и семейной жизни.
Соблюдать врачебную тайну обязаны не только врачи, фельдшера, медицинские сестры, но и другие медицинские и фармацевтические работники; при этом врачебной тайной являются только те сведения, которые стали известны в связи с выполнением профессиональных обязанностей.
Иногда врачебную тайну необходимо хранить и от самого больного.
Разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, может произойти умышленно или по неосторожности.
Медико-психологическая основа учения о врачебной тайне формулируется следующим образом: не должны разглашаться третьему лицу какие-либо сведения, касающиеся больного, без его согласия, если они почерпнуты в ходе профессионального общения с больным, а разглашение их может отрицательно повлиять на больного. Вместе с тем, узнав от больного сведения, содержащие опасность для общества, необходимо выполнить свой гражданский долг и уведомить об этом соответствующие организации.
Такое определенное противоречие должно решаться законодательно и чем более совершенна правовая база общества, тем более конкретно в законе оговариваются все вопросы, связанные с врачебной тайной и, особенно, возможностью её разглашения, ведь во многих странах обязанность врача сохранять врачебную тайну выделена в особую юридическую норму и за нарушение врачебной тайны врач может нести уголовную ответственность.
В "Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан" говорится о врачебной тайне, но в уголовном кодексе РФ понятие врачебной тайны не фигурирует. Ответственность за её разглашение может, в первую очередь, наступить за нарушение неприкосновенности частной жизни, халатное - ненадлежащее - выполнение должностных обязанностей (по Уголовному кодексу РФ) и в качестве компенсации морального ущерба (по Гражданскому кодексу РФ).
Психология умирающего больного и проблема эйтаназии.
Танатология - отрасль медицинской науки, занимающаяся всем комплексом проблем, связанных со смертью.
В старости люди чувствуют смерть более близкой. Одиночество, постоянное ослабление привычных связей с жизнью усугубляют это чувство (поэтому 60-70-ти летние люди часто начинают говорить о своей смерти).
Центральной проблемой большинства религий является вопрос о жизни после смерти. Религия, как правило, дает верующим успокоение за счет различных представлений о том, что со смертью жизнь не прекращается, что возможно ее продолжение в иной форме и после смерти. Поэтому религиозный человек чаще (но не всегда) умирает спокойно, легко.
Человек обычно умирает так, как жил. Те чувства, образ мыслей, поведение, которые были характерны для его жизни, свойственны и его смерти; у человека обычно не происходит перед смертью выраженных изменений личности.
Ошибочно утверждение, что человек всегда хочет жить. Измученный невыносимыми болями, больной может ждать смерть как избавление, как выход.
Эйтаназия (эвтаназия) - прекращение жизни тяжело или смертельно больного человека с согласия его самого или родственников (если он в бессознательном состоянии) при участии врача.
Различают активную эйтаназию - намеренное, из сострадания, причинение смерти (или "метод наполненного шприца") и пассивную эйтаназию - намеренное прекращение мер по продлению жизни ("метод отложенного шприца").
Одна из основных причин возражений против эйтаназии - страх перед возможностями злоупотреблений и все более широкой трактовкой показаний к ее осуществлению, хотя правомерность пассивной эйтаназии получает всё большее поддержку.
В России статья 45-я "Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан" прямо запрещает эйтаназию (без разделений на активную и пассивную). Осуществление эйтаназии попадает под статью 105-ю (убийство) Уголовного кодекса РФ.
В настоящее время как альтернатива эйтаназии развиваются хосписы - медицинские учреждения, осуществляющие лечение и уход за умирающими.
Э.Кюблер-Росс считает, что процесс смерти - это характерный психический процесс, в котором можно выделить 5 этапов:
1. Вначале чаще всего отмечается реакция отрицания возможности близкой смерти.
2. По мере осознания реальности отрицание сменяется гневом, возмущением.
3. Следующий этап условно получил название "сделки с жизнью".
4. Последующие переживания могут проявиться депрессией.
5. На последнем этапе (полного смирения) происходит принятия безысходности положения и измученный больной желает отдохнуть, уснуть.
Бывает, что человек, приняв однажды факт скорой смерти, смирившись с судьбой, вновь все отрицает и строит планы как жить.
В случаях выздоровления, когда больной был "на волосок от смерти... все уже похоронили", Свенсон добавил 6-й этап - возвращение к жизни.
***************
Контрольные вопросы:
1. Отличия клинической картины болезни от клинической картины больного человека ?
2. Чем определяются и как проявляются отношения больных к своим заболеваниям ?
3. Проявления особенностей личности больного в его отношении к своей болезни.
4. Можно ли рассматривать грех как предболезнь личности ?
5. Поведение врача у постели умирающего больного.
6. Вопросы медицинской этики и деонтологии во врачебной деятельности.
Темы рефератов:
1. Психосоциальные последствия болезни.
2. Ятрогении и их предупреждение.
3. Роль психологических факторов при психосоматических расстройствах.
4. Психология лечебного процесса.
5. Психологические нарушения при дефектах лица.
Тема 2. ЭКСТРЕМАЛЬНЫЕ СИТУАЦИИ И
ИХ ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ПОСЛЕДСТВИЯ
Вопросы к семинару:
1. Экстремальные ситуации и факторы, определяющие их патогенность.
2. Фазы психологических реакций при природных и социальных катаклизмах.
3. Проявления PTSD.
4. Психологические аспекты реабилитации больных PTSD.
Основная литература:
1. Александровский Ю.А. Пограничные психические расстройства (Руководство для врачей). - М.: Медицина, 1993.- С.245-276.
2. Анциферова Л.И. Личность в трудных жизненных условиях: переосмысливание, преобразование ситуаций и психологическая защита // Психол. журнал. - 1994. - Т.15, № 1. - С.3-18.
3. Каменченко П.В. Посттравматическое стрессовое расстройство // Журнал неврологии и психиатрии им.С.С.Корсакова. -1993. - № 3. - С.95-99.
4. Тарабрина Н.В., Лазебная Е.О. Синдром посттравматических стрессовых нарушений: современное состояние и проблемы // Психологический журнал. - 1992. - Т.13, № 2. - С.14-29.
***************
Экстремальными называются условия, вызывающие реакции организма и личности, находящиеся на грани патологических нарушений. При экстремальных ситуациях психическая травма ("событие, выходящее за рамки обычного опыта и являющееся тяжелым стрессом для любого человека") может быть личной и общей (война, катастрофа); быть вызванной естественными силами или несчастным случаем.
Потерпевшими могут быть не только непосредственно пострадавшие, но и члены их семьи, свидетели, соседи, спасатели, персонал госпиталей и моргов.
На вероятность развития непосредственных и отдаленных негативных последствий экстремальной ситуации влияет ряд факторов:
1. Особенности ситуации (внезапность, длительность, патогенная выраженность, особенно - непосредственная вероятность смерти).
2. Определенные личностные проявления:
а) идентификация себя с жертвой;
б) наследственная отягощенность психическими заболеваниями;
в) повышенная психическая ранимость (сборный термин)- это эмоциональная неустойчивость, неуверенность, повышенная тревожность, злоупотребления алкоголем, чувство беспомощности, экстернальный локус контроля;
г) пограничная психическая патология (наличие неврозов, психопатических черт характера);
д) наличие психических травм в прошлом, особенно - недавние (особенно в течение последнего года) психотравмирующие события в личной жизни;
е) получение психической травмы в детском или в пожилом (старше 50-60 лет) возрасте.
3. Неопределенность отдаленных последствий.
4. Недостаточная социальная адаптация (как на момент экстремальной ситуации, так и в отдаленном периоде).
5. Позднее лечение или его отсутствие.
Психические травмы более патогенны для лиц с органической недостаточностью головного мозга и соматически больных. Повторные психические травмы более патогенны, чем первичные. Психические травмы более патогенны на фоне благополучия окружающих. Действие психической травмы опосредовано, она преломляется сквозь личностные ценности и особенности (последствия одно и того же события для разных людей могут быть различными).
Американские психологи выделяют 4 условные фазы психологических реакций при природных и социальных катаклизмах (которые более типичны для случаев, когда человек не подвергся серьезному физическому насилию):
1-я - "героическая" - длится несколько часов в момент катастрофы. Сразу после острого воздействия, когда появляются признаки опасности, возникает растерянность, непонимание того, что происходит.