Наиболее типичные частные формы синдрома отмены приведены в приложении 3.
1.3. Источники информации о потреблении наркотиков.
Для установления факта употребления наркотиков могут быть использованы различные источники информации.
1. На основе сведений от самого потребителя наркотиков (данные самоотчета). Информация может быть получена при помощи беседы и/или опросников, учитывающих особенности употребления как в прошлом, так и в настоящем. Такие данные способствуют получению более детальных сведений о способах, о развитии проблем, причинах употребления, психологических и социальных коррелятах и т.д.
Выделяют следующие основные формы мотивации употребления наркотиков (Ц.П.Короленко, Т.А.Донских, 1990):
атарактическая - с целью смягчения или устранения явлений эмоционального дискомфорта и сниженного настроения;
гедонистическая - с целью получения эйфории, наслаждения;
активационная (поведенческая) – с активизирующей целью, для выведения из состояния пассивности, безразличия, апатии;
субмиссивная – использование наркотика из-за нежелания оказаться вне «коллектива», быть изолированным («за компанию»);
псевдокультуральная – использование наркотика вследствие мировоззренческих, культуральных установок и эстетических пристрастий.
Наряду с положительными особенностями в отношении выявления деталей и масштаба употребления имеются значительные недостатки надежности этого метода. В некоторых случаях данные самоотчета могут быть фальсифицированы. Обычно рекомендуется, а иногда настоятельно рекомендуется, подтверждение самоотчета при помощи других источников, поскольку некоторая часть информации может быть недоступна информанту, например, в случаях, когда требуются определить точный состав и дозы недозволенного вещества.
Применение диагностических тестов и опросников всегда должно сочетаться со структурированной беседой, и они не должны заменять собой сбор анамнеза и клиническое обследование. В целях раннего выявления потребителей наркотиков опросники используются в следующих случаях:
в целях скрининга для выявления лиц, имеющих предрасположенность к употреблению наркотиков;
в целях скрининга для выявления лиц, уже употребляющих наркотики;
для выявления наличия зависимости и степени тяжести (выраженности, интенсивности) ее симптомов;
Как наиболее простые в применении и хорошо валидизированные опросники могут быть рекомендованы следующие:
шкала тревоги Шихана – предназначен для выявления лиц с повышенным уровнем тревоги, характерным, в частности, для лиц, предрасположенных к употреблению и употребляющих каннабиноиды (приложение 4);
шкала «Скрининговый тест на злоупотребление наркотиками» (Drug Abuse Screening Test – DAST) (Skinner, 1982) – (приложение 5);
опросник «диагностические критерии патологического влечения к наркотикам» (Иванец Н.Н., Винникова М.А., 2001) (приложение 6).
Для выявления лиц, злоупотребляющих алкоголем (наркотиками) при массовых обследованиях широко используется хорошо известный в мире опросник GAGE, приводимый ниже.
g). Возникало ли у Вас ощущение, что Вам следует сократить/прекратить употребление спиртных напитков (наркотиков)?
a). Вызывало ли у Вас раздражение, если кто-то из окружающих (друзья, родственники) говорили Вам о необходимости сократить/прекратить употребление спиртных напитков (наркотиков)?
g). Испытывали ли Вы чувство вины, связанное с употреблением спиртных напитков (наркотиков)?
e). Возникало ли у Вас желание принять спиртное (наркотик), как только вы просыпались после употребления алкогольных напитков (наркотиков)?
Наличие положительных ответов на все четыре вопроса позволяет сделать заключение о систематическом употреблении алкоголя (наркотиков) и определяет высокую специфичность скрининга.
2. Другие информанты и факторы риска наркотизации.
Информация может получаться также от лиц, близких к больному (педагоги и психологи образовательных учреждений, сослуживцы и руководители по месту работы, семья и друзья, милиция, социальные службы, психоневрологический и наркологический диспансеры) и может оказаться потенциально ценной в этом смысле. Такая информация должна рассматриваться скорее как дополнительная, чем основная, если только нет обоснованных причин считать такие источники первостепенными. В некоторых случаях ограничения, применимые к самоотчету, относятся и к данным, полученным от других информантов (например, от родителей или от других членов семьи могут быть получены несколько предвзятые данные).
Распространено составление различных популярных памяток и листовок, предназначенных для значимого ближайшего окружения, содержащих описание признаков употребления наркотиков и алгоритм действий при их обнаружении .
Результативность скрининга, осуществляемого с целью раннего выявления потребителей наркотиков, повышается, если учитываются факторы риска наркотизации, под которыми понимаются условия, предрасполагающие к употреблению наркотиков.
Экспертами Всемирной организации здравоохранения разработана следующая классификация факторов риска в зависимости от уровня их проявления:
биофизиологические (генетическая предрасположенность, отягощенная наследственность, отклонения в развитии, органические поражения головного мозга, хронические соматические заболевания, степень изначальной толерантности, природа употребляемого вещества);
индивидуально – психологические факторы риска (психопатии и акцентуации характера неустойчивого, эпилептоидно - неустойчивого и истеро - неустойчивого типов, проблемы саморегуляции, самоконтроля, самооценки, самоуважения, рефлексии, стойкими нарушениями в аффективной сфере, неадекватным восприятием социальной поддержки, подчиненностью среде);
макросоциальные (доступность наркотика, ухудшение социально - экономической ситуации в регионе, ценностный плюрализм, мода на употребление психоактивных веществ, степень правовой и моральной ответственности за их потребление, традиции общества);
микросоциальные (семейные – злоупотребление психоактивными веществами, несоблюдение социальных норм и правил, конфликты, неправильные стили воспитания по типу гипоопеки или гиперопеки, безнадзорность, воспитание в неполной семье; в образовательном учреждении – примеры употребления психоактивных веществ, раннее асоциальное поведение, академическая неуспеваемость, конфликтные отношения со сверстниками и педагогами; в среде сверстников – отчуждение или конфликты, наличие в ближайшем окружении лиц с девиантным поведением и/или употребляющих наркотики, одобрение употребления наркотиков).
В настоящее время считается, что не может существовать единственного маркера для диагностики индивидуальной предрасположенности к злоупотреблению психоактивными веществами. Это всегда комплекс маркеров, причем состав его может варьировать у различных субъектов. Предлагаются следующий перечень маркеров:
1). Наличие двух или более кровных родственников, страдающих алкоголизмом или наркоманиями.
2). Синдром минимальной мозговой дисфункции в детстве.
3). Эмоциональная нестабильность, повышенная возбудимость, склонность к депрессиям.
4). Трудный пубертат с преобладанием психического инфантилизма.
5). Дефицит внимания.
6). Раннее курение и злоупотребление алкоголем.
7). Чувство неудовлетворенности, постоянный поиск новизны.
8). Низкая амплитуда или отсутствие волны Р 300 в вызванном слуховом корковом электрическом потенциале.
9). Низкая концентрация в моче и крови дофамина, чему, как правило, сопутствует низукий уровень диоксифенилаланина и высокое содержание диоксифенилуксусной кислоты.
10). Низкая активность дофаминбетагидроксилазы.
11). Повышенная частота встречаемости аллеля А1 гена ДРД2 (А1/А2>1) и гетерозиготного генотипа 9/10 ДАТ (>35%).
12). Выявление участка семи тандемных повторов в гене ДРД4.
Наличие пяти из этих признаков (среди которых должно быть не менее 2-3 биологических) дает основание отнести обследуемого субъекта к группе высокого биологического риска в отношении алкогольной и наркотической зависимости.
3. Физическое обследование.
Физическое обследование может быть необходимо (полезно) для получения информации расстройствах или состояниях, связанных с употреблением веществ (например, лабораторные данные, клинические признаки или симптомы поражения системы иммунитета, кожи и подкожной клетчатки, внутренних органов и нервной системы, местные и общие инфекции и т.д.).
Парентеральный, в основном внутривенный, способ введения наркотиков, особенно опиатов, способствует инфекционным заболеваниям, и, прежде всего, ВИЧ – инфекции и вирусным гепатитам В и С.
Некоторые физические признаки (например, множественные следы внутривенных инъекций) могут интерпретироваться неоднозначно и не должны расцениваться как достоверное подтверждение факта употребления наркотиков.
Необходимо учитывать, что лица, употребляющие наркотики, как правило обращаются за помощью во время абстинентного состояния (когда они не могут сами достать наркотик), а употребляющие эфедрон - даже в состоянии наркотической интоксикации. В этих случаях приходится сталкиваться с симуляцией несуществующих заболеваний и аггравацией имеющихся болезненных проявлений, которые можно условно разделить по профилю.
Психиатрия. Предъявляется неврозоподобная или депрессивная симптоматика, иногда сопровождающаяся признанием о немедицинском потреблении наркотика. Дозы потребляемого вещества намеренно завышаются, страдания живописно усугубляются.
Неврология. головные боли, диссомния, раздражительность, вспыльчивость, плаксивость, судорожные припадки, судороги и боли в мышцах; напряжение и боли в мышцах поясничной области.
Терапия. Головные боли, гипотензия или гипертензия, боли в области сердца, нарушения работы желудочно-кишечного тракта, диспептические расстройства; симптомы ишемической болезни сердца, стенокардии (такая патология может выявляться у потребителей наркотиков и объективно). Такие признаки лишения опиатов, как насморк, чихание, слезотечение, озноб, потливость, повьшение температуры, боли в мьшцах, недомогание, выдаются за тяжелое простудное заболевание, грипп.