Диагностика РеА
Общепринятых критериев диагностики РеА не существует. Разработан проект российских критериев, основу которых составляют следующие положения:
- РеА относятся к группе спондилоартритов (серонегативных спондилоартритов);
- Для диагностики РеА решающее значение имеет временная связь с острой кишечной или урогенитальной инфекцией, вызваемой определенными микроорганизмами;
- Диагноз РеА должен подтверждаться лабораторными данными о перенесенной «триггерной» инфекции.
«БОЛЬШИЕ» КРИТЕРИИ
Артрит ( необходимо наличие 2 из 3 характеристик):
- асимметричный;
- поражение ограниченного числа суставов ( не более 6), преимущественно нижних конечностей;
- поражение суставов нижних конечностей;
Предшествующая клинически выраженная инфекция (наличие одного из двух проявлений):
- уретрит/цевицит, предшествовавший артриту в течение до 8 нед;
- энтерит, предшествовавший артриту в течение до 6 недель.
«МАЛЫЕ» КРИТЕРИИ
- Лабораторное подтверждение триггерных инфекций, вызванных Chlamydia trachomatis либо энтеробактериями (чаще Yersinia enterocolitica, Y.pseudotuberculosis, Salmonella enteritidis, Campilobacter jejuni, Schigella flexneri).
Наиболее доказательными являются положительные результаты выделения Chlamidia trachomatis в культуре клеток и выявление указанных энтеробактерий при посеве кала.
Диагноз определенного РеА устанавливают при наличии обоих «больших» критериев или при наличии первого «большого» критерия и «малого» критерия.
Примеры формулировки диагноза:
a. Реактивный артрит, постэнтероколитический, с поражением голеностопных суставов,II степень активности, ФНС I;
b. Реактивный артрит с поражением мелких суставов стоп, правого коленного сустава, затяжное течение, хламидийной этиологии с системными проявлениями (лихорадка, анемия, лимфаденопатия, снижение массы тела), III степень активности, ФНС II.
Системные васкулиты – группа болезней, при которых ишемия и некроз тканей возникают вследствие воспаления кровеносных сосудов (первичного или вторичного по отношению к основному заболеванию).
Классификация (по J.T. Lie, 1994г.)
В зависимости от калибра пораженных сосудов выделяют следующие основные формы системных васкулитов.
Поражение сосудов крупного калибра:
1. Гигантоклеточный (височный) артериит: гранулематозное воспаление аорты и ее крупных ветвей с поражением экстракраниальных ветвей сонной артерии, преимущественно височной артерии, обычно развивается у больных старше 50 лет и часто сочетается с ревматической полимиалгией.
2. Артериит Такаясу: гранулематозное воспаление аорты и ее основных ветвей, обычно начинающееся в возрасте до 50 лет.
3. Узелковый периартериит: некротизирующее воспаление средних и мелких артерий без гломерулонефрита или васкулита артериол, капилляров и венул.
4. Болезнь Кавасаки: артериит, обычно встречающийся у детей, поражающий крупные, средние и мелкие артерии, преимущественно коронарные, иногда и вены, и часто сочетающийся со слизисто-кожным лимфонодулярным синдромом.
Поражение сосудов мелкого калибра:
1. Гранулематоз Вегенера: гранулематозное воспаление с вовлечением респираторного тракта и некротизирующий васкулит, поражающий мелкие и средние сосуды (капилляры, венулы, артериолы, артерии) с развитием некротизирующего гломерулонефрита.
2. Синдром Чарджа-Стросса: гранулематозное воспаление, вовлекающее дыхательный тракт, связанное с астмой и эозинофилией, и некротизирующий васкулит, поражающий мелкие и средние сосуды.
3. Микроскопический полиангиит (полиартериит): некротизирующий васкулит с небольшим количеством или отсутствием иммунных депозитов, поражающий преимущественно мелкие сосуды (капилляры, венулы или артериолы), редко артерии малого и среднего калибра, в клинической картине которого доминируют явления некротизирующего гломерулонефрита и легочные капилляриты.
4. Пурпура Шенляйна-Геноха: васкулит с преимущественным IgA-депозитами, поражающий мелкие сосуды, для которого типично вовлечение кожи, кишечника и клубочков почек, нередко сочетается с артралгиями или артритом.
5. Эссенциальный криоглобулинемический васкулит: васкулит с криоглобулиниммунными депозитами, поражающий мелкие сосуды преимущественно кожи и клубочков почек и ассоциированный с наличием криоглобулинов в сыворотке крови.
6. Кожный лейкоцитокластический васкулит : изолированный кожный лейкоцитокластический ангиит без системного васкулита или гломерулонефрита.
Классификация системных васкулитов
на основе ведущих механизмов развития
( по B. Haynes, 1992 г.)
1. Васкулиты, ассоциированные с иммунными комплексами:
Геморрагический васкулит (болезнь Шенляйн-Геноха)
Болезнь Бехчета
Криоглобулинемическая пурпура
Васкулит при РА и СКВ
Сывороточная болезнь
2. Васкулиты, ассоциированные с органоспецифическими антителами:
Синдром Гудпасчера
Болезнь Кавасаки
Гранулематоз Вегенера
Микроскопичекий полиангиит
Синдром Чарджа-Стросса
Узелковый полиартериит (редко)
Болезнь Хортона
Болезнь Такаясу
Гранулематоз Вегенера
Оценка активности
При оценке активности васкулита принимают во внимание только признаки, обусловленные васкулитом на момент осмотра, а также появившиеся или прогрессирующие в течение последнего месяца до обследования больного.
В зависимости от активности выделяют следующие фазы заболевания:
- Полная ремиссия – отсутствие признаков активности и необходимости терапии при нормальном уровне СРБ;
- Частичная ремиссия;
- Неактивная фаза – ремиссия, которая не требует поддерживающей терапии;
- Большое обострение – вовлечение в воспалительный процесс жизненно важных органов или систем (легких, почек, ЦНС, сердечно-сосудистой системы). При этом требуется назначение адекватной терапии (ГК и/или цитостатиков, внутривенного иммуноглобулина, плазмафереза);
- Малое обострение – возврат заболевания.
Классификационные критерии
Американской коллегии ревматологов (1990г.)
Критерии узелкового полиартериита
| К р и т е р и й | О п р е д е л е н и е |
| 1. Похудание > 4 кг 2. Сетчатое ливедо 3. Болезненность в яичках 4. Миалгии; слабость или болезненность в мышцах нижних конечностей 5. Мононеврит или полиней- ропатия 6. Диастолическое давление > 90 мм рт.ст. 7. Повышение уровня мочевины или креатинина в крови 8. Вирус гепатита В 9. Артериографические изме- нения 10.Биопсия мелких и средних артерий | Потеря массы тела 4 кг и более с начала заболевания, не связанная с особенностями питания. Ветвистое изменение рисунка кожи на конечностях и туловище. Ощущение болезненности в яичках, не связанное с инфекцией, травмой и т.п. Диффузные миалгии (исключая плечевой пояс или поясничную область) или слабость и болезненность в мышцах нижних конечностей. Развитие соответствующих неврологических проявлений. Повышение артериального давления. Содержание мочевины >14,4 ммоль/л (40 мг%) или креатинина > 133 мкмоль/л (1.5 мг%), не связанные с дегидратацией или обструкцией мочевых путей. Наличие поверхностного антигена вируса гепатита В или антител к нему в сыворотке крови. Аневризмы или окклюзии висцеральных артерий при ангиографии, не связанные с атеросклерозом, фибромышечной дисплазией и другими невоспалительными заболеваниями. Гранулоцитарная и мононуклеарно-клеточная инфильтрация стенки сосуда при морфологическом исследовании. |
Наличие 3 и более любых критериев позволяет поставить диагноз УП
с чувствительностью 82,2% и специфичностью 86,6%.
Пример формулировки диагноза:
1. Узелковый полиартериит, подострое течение, с поражением мышц (миалгии икроножных мышц), суставов (мигрирующий полиартрит мелких суставов), кожи (сетчатое ливедо), почек (мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит), активность II степени.
Осложнения: Симптоматическая артериальная гипертензия, ХСН I cт, ХБП III.
Классификационные критерии гранулематоза Вегенера
Наличие у больного двух и более любых критериев позволяет поставить диагноз с чувствительностью 88% и специфичностью 92%.
Классификационные критерии синдрома Чарджа-Стросса
1. Астма: затруднение дыхания или диффузные хрипы при выдохе.
2. Эозинофилия более 10%.
3. Аллергия в анамнезе: сезонная аллергия (аллергический ринит) или другие аллергические реакции (пищевая, контактная), за исключением лекарственной.
4. Моно- или полинейропатия: мононейропатия, множественная мононейропатия или полинейропатия по типу перчаток и чулок.
5. Легочные инфильтраты: мигрирующие или транзиторные легочные инфильтраты, выявляемые при рентгенологическом исследовании.
6. Синусит: боли в синусах или рентгенологические изменения.
7. Биопсия: скопления эозинофилов во внесосудистом пространстве.
Наличие у больного 4 и более любых признаков позволяет поставить диагноз с чувствительностью 85% и специфичностью 99%.
Классификационные критерии пурпуры Шенляйн-Геноха
1. Пальпируемая пурпура: слегка возвышающиеся геморрагические кожные изменения, не связанные с тромбоцитопенией.