Оформление медицинского свидетельства о смерти и кодирование (шифровка) ятрогений производятся в соответствии с общими правилами. В медицинском свидетельстве о смерти ятрогенные патологические процессы, которые явились первоначальными причинами смерти (рубрики «Основное заболевание», 1-е место в рубриках «Комбинированное основное заболевание», «Полипатия») записываются в раздел «I» пункта 18 и кодируются по МКБ-10.
Ятрогении, указанные на 2-м месте в рубриках «Комбинированное основное заболевание», «Полипатия», записываются в разделе «II» пункта 18 и также кодируются по МКБ-10.
Ятрогенные патологические процессы, указанные в других рубриках диагноза, даже будучи непосредственной причиной смерти (смертельным осложнением), не кодируется по МКБ-10 в медицинском свидетельстве о смерти. Статистический анализ таких ятрогенных патологических процессов следует проводить по отчетам патологоанатомических бюро (отделений) и других медицинских учреждений.
1.24. Формулировка диагноза при хроническом алкоголизме, острой и хронической алкогольной интоксикации (см. Часть 3 «Правил формулировки диагноза»).
Психические расстройства, такие как, хронический алкоголизм, указывают в качестве основного заболевания, если они сами или их осложнения явились причиной оказания медицинской помощи, а в случае летального исхода привели больного к смерти. Если больной скончался от соматического заболевания алкогольной этиологии, не связанного с психическими нарушениями, то соматическое заболевание учитывается как основное заболевание (первоначальная причина смерти). Наличие патологических процессов, вызванных алкоголем и не имевших значения в танатогенезе, указывается в рубрике «Сопутствующие заболевания» и имеет приоритет в оформлении пункта 18, раздела «II» медицинского свидетельства о смерти (письмо Минздравсоцразвития РФ «О смертности больных алкоголизмом и наркоманией» от 27.07.05 г. № 3540-ВС).
Психические и поведенческие расстройства, поражения внутренних органов, вызванные употреблением алкоголя, представляют собой групповое понятие «алкогольная болезнь». В нее входят родовые понятия, стадии алкогольной болезни, каждая из которых представлена группами нозологических единиц с соответствующими кодами МКБ-10:
- острая алкогольная интоксикация - отравление алкоголем или его суррогатами (нередко на фоне хронического алкоголизма или хронической алкогольной интоксикации);
- хроническая алкогольная интоксикация (приравнивается к понятию «бытовое пьянство») с алкогольным поражением органов (алкогольные висцеропатии);
- хронический алкоголизм.
Отравление алкоголем (этанолом) и его суррогатами является предметом судебно-медицинской экспертизы, все другие случаи направляются на патологоанатомическое вскрытие.
При хроническом алкоголизме и хронической алкогольной интоксикации в зависимости от тяжести поражения, выраженности клинико-морфологических проявлений, а также глубины клинического и морфологического исследований, на первый план обычно выходит алкогольное поражение одного из органов (орган-мишень). Алкогольная патология органа-мишени является первоначальной причиной смерти в случаях летальных исходов. Обычно при этом имеются клинико-морфологические проявления патологических процессов, вызванных алкоголем, в ряде других органов и систем, но уступающих по тяжести и роли в танатогенезе.
Формулировка диагноза при алкогольной болезни основана на разделении хронического алкоголизма и хронической алкогольной интоксикации, острой (при отравлении) и хронической алкогольной интоксикаций, учитывает полиорганность их проявлений.
Острая алкогольная интоксикация (отравление алкоголем и его суррогатами) всегда выставляется в диагнозе как основное заболевание – самостоятельная нозологическая единица (первоначальная причина смерти) и шифруется кодами класса ХIХ МКБ-10 (дополнительный код класса ХХ). Такой заключительный клинический диагноз требует направления тела умершего только на судебно-медицинское вскрытие.
Диагноз «хронический алкоголизм» может быть выставлен в любой рубрике диагноза («Основное заболевание», «Комбинированное основное заболевание», «Сопутствующие заболевания»), но только в следующих случаях:
-в медицинской карте амбулаторного или стационарного больного имеется запись специалиста (врача-психиатра или нарколога) об установлении диагноза «хронический алкоголизм»;
-в медицинской карте амбулаторного или стационарного больного имеется запись об алкогольном делирии или иных формах алкогольного психоза;
-в медицинской карте амбулаторного или стационарного больного имеется запись о том, что больной проходил лечение или состоит на учете по поводу хронического алкоголизма.
Таким образом, диагноз «хронический алкоголизм» не может быть впервые выставлен или отвергнут врачом-патологоанатомом или судебно-медицинским экспертом по результатам вскрытия, а является исключительно прижизненным и только психиатрическим.
Хроническая алкогольная интоксикация – системное (генерализованное) заболевание, при котором в той или иной степени поражаются практически все органы и системы. После указания в диагнозе этого группового понятия и двоеточия, далее в порядке убывания тяжести поражения перечисляется алкогольная органная патология – алкогольные энцефалопатия, кардиомиопатия, цирроз печени и т.д.
При хроническом алкоголизме (или хронической алкогольной интоксикации) в случаях, когда первоначальной причиной смерти явилось тяжелое поражение одного органа-мишени (а изменения прочих органов в танатогенезе не существенны), в качестве основного заболевания следует выставлять нозологическую единицу, отражающую поражение органа-мишени.
В отличие от хронического алкоголизма, диагноз «хроническая алкогольная интоксикация» может и должен быть впервые выставлен (при обнаружении алкогольных органных поражений) врачом-патологоанатомом или судебно-медицинским экспертом по результатам вскрытия, даже если он отсутствовал в заключительном клиническом диагнозе и в других записях медицинской карты больного.
Пневмония у больных хроническим алкоголизмом или хронической алкогольной интоксикацией, согласно МКБ-10, указывается в рубрике «Осложнения основного заболевания» (часто бывает смертельным осложнением – непосредственной причиной смерти), за исключением случаев хронического обструктивного бронхита в стадии обострения с бронхопневмонией, а также крупозной пневмонии (долевой, бактериальной этиологии, по МКБ-10), которые всегда традиционно выставляются как основное заболевание. При этом хронический алкоголизм или хроническая алкогольная интоксикация с перечислением прочих органных поражений помещаются в рубрику фонового заболевания.
Хронические обструктивные болезни легких (ХОБЛ) могут входить в состав органных поражений при алкогольной болезни. Однако общепринятое мнение по этому вопросу и соответствующие коды МКБ-10 для алкогольных болезней легких отсутствуют. Поэтому, при хроническом алкоголизме или хронической алкогольной интоксикации с полиорганными проявлениями, нозологические единицы из группы ХОБЛ, как правило, указывают в других рубриках диагноза (основное или сопутствующие заболевания).
При обострении хронического обструктивного бронхита с бронхопневмонией, последнюю, в соответствии с требованиями МКБ-10 указывают как проявлении этого обострения (соответствует коду J 44.0).
2. ПРАВИЛА ОФОРМЛЕНИЯ ЗАКЛЮЧЕНИЯ О ПРИЧИНЕ СМЕРТИ (ВРАЧОМ-ПАТОЛОГОАНАТОМОМ) И МЕДИЦИНСКОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА О СМЕРТИ.
2.1. При оформлении «Заключения о причине смерти» (врачом-патологоанатомом в завершение патологоанатомического диагноза и клинико-анатомического эпикриза) и заполнении бланка «Медицинского свидетельства о смерти» (форма № 106/У-98) используют понятия «первоначальная причина смерти» и «непосредственная причина смерти».
2.2. Первоначальная причина смерти – это: а) болезнь или травма, вызвавшая последовательный ряд болезненных процессов, непосредственно приведших к смерти; б) обстоятельства несчастного случая или акта насилия, которые вызвали смертельную травму. Согласно законодательству РФ в качестве первоначальной причины смерти от травмы указывают ее вид.
В заключительном клиническом или патологоанатомическом диагнозах первоначальная причина смерти – это основное заболевание при монокаузальной структуре диагноза или нозологическая единица, выставленная на первом месте в комбинированном основном заболевании.
Первоначальная причина смерти указывается и кодируется по МКБ-10 в медицинском свидетельстве о смерти, указывается первой в заключении о причине смерти.
В заключении о причине смерти следует также перечислить все нозологические единицы, входящие в структуру комбинированного основного заболевания.
2.3. Непосредственная причина смерти – это смертельное осложнение, определяющее развитие терминального состояния и механизма смерти (но не элемент самого механизма смерти), которое также указывается в соответствующих пунктах «Заключения о причине смерти» и медицинском свидетельстве о смерти. Могут встретиться летальные исходы, в которых основное заболевание (первоначальная причина смерти) является одновременно непосредственной причиной смерти, не имея смертельных осложнений.