Многолетний опыт работы (с 1979 г.) подобного регистра в Финляндии [13], созданного после принятия МОТ Конвенции 139 «О профессиональных раковых заболеваниях» (1974 г.), свидетельствует о его несомненной эффективности. Похожая служба существует в США. Создана международная информационная система по производственной экспозиции к канцерогенным факторам (CAREX), которая объединяет информацию по 15 странам Европейского Союза [1]. В настоящее время к ним присоединяются страны, недавно вступившие в ЕС.
В одном из последних руководств ВОЗ (2007 г.), посвященных противораковой борьбе [13], в разделе «Профилактика» в качестве необходимого условия борьбы с профессиональным раком, приводится создание регистра лиц, контактирующих с производственными канцерогенными факторами.
Комментарий 7
Онкогенетический регистр должен включать информацию о лицах и семьях с генетически обусловленной предрасположенностью к опухолям, для которых риск заболеть повышен в десятки раз по сравнению с остальным населением. Задача состоит в предупреждении возникновения опухолей среди этого многотысячного контингента, а также в ранней диагностике опухолей путем дополнительного осмотра онкологом при прохождении ежегодной диспансеризации, если профилактические мероприятия окажутся неэффективными.
Опыт работы первого в стране популяционного онкогенетического регистра, созданного в Москве в 1990 г. [8], свидетельствует о целесообразности организации таких регистров также в других регионах, особенно там, где уже ведется целенаправленная профилактическая работа. Подробнее о методике организации регионального онкогенетического регистра см. специальное пособие для врачей [14].
Комментарий 8
При формировании этой БД можно рекомендовать тот же алгоритм действий, что был использован при организации регистра с целью контроля за состоянием здоровья ликвидаторов аварии на Чернобыльской АЭС: учет и многолетний систематический мониторинг состояния здоровья. Это реально, поскольку в масштабах страны речь идет лишь о нескольких сотнях тысяч человек. В региональных регистрах (далеко не во всех регионах) на учет и последующий мониторинг здоровья нужно будет взять до нескольких тысяч человек. Примером диспансерного наблюдения за данной группой лиц может служить работа, проводившаяся с жителями микрорайона в г. Волгодонске Ростовской области, ставшими жертвами террористического акта, предусматривавшая постоянную работу как врачей-гигиенистов, терапевтов, так и психологов. В подобных случаях необходимо дополнительно предусмотреть обследование лиц из этой группы врачом-онкологом.
Особую ситуацию создает растущая в связи с кризисом безработица. Потеря работы стоит на одном из первых мест в шкале стрессорных факторов, ведущих к возникновению депрессии и серьезных заболеваний, в том числе онкологических. В связи с масштабом этого явления (особенно в кризисный период) специалисты рекомендуют создавать при поликлиниках кабинеты психотерапии, в которых человек, подверженный депрессии, может получить медико-психологическую помощь (акад. Т.Б. Дмитриева).
Комментарий 9
Говоря о канцеррегистре, важно учитывать, что «Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования» (далее – «Извещение»), на основании которого ведется формирование этого регистра, содержит пункт «09. Профессиональная группа (Указать профессию, преобладающую в течение жизни)». В Инструкции по заполнению «Извещения» (Приложение №3 к Приказу Минздрава РФ №135 от 19.04.99) [15] сказано: «В пункте 9 указывается профессия, которая преобладала на протяжении трудовой деятельности больного. Если больной к моменту заполнения Извещения находится на пенсии, следует указать его прежний основной вид занятий. Недопустимы записи типа «пенсионер», «инвалид» и не уточненные записи, например: «рабочий» (без указания отрасли промышленности), «служащий» (без указания сферы профессиональной деятельности и конкретной специальности) и т. п.». К сожалению, и это уточнение не позволяет с необходимой степенью достоверности представить возможную связь онкозаболевания с производственными канцерогенными факторами. Существенную помощь в этом смогут оказать Регистры лиц, имеющих/имевших профессиональный контакт с канцерогенными факторами (по мере их организации), при условии их совместимости с канцеррегистрами.
Комментарий 10
В России продолжается использование морально устаревших технологий, а износ основных средств производства, в том числе машин и оборудования на многих предприятиях превышает 50%, а иногда достигает 60–70 и даже 90% [3].
Оценивая ситуацию, заместитель министра Минздравсоцразвития России В.И. Стародубов писал: «Проверки предприятий органами Госсанэпиднадзора выявляют низкий уровень санитарной и технологической дисциплины производства, слабое знание санитарного законодательства руководителями предприятий малого бизнеса и частных предприятий. Каждое четвертое предприятие в России в 2003 г. относилось к опасным для здоровья работающих, и лишь каждое пятое соответствовало законодательству.
По-прежнему много грубых нарушений санитарного законодательства в области охраны труда и профилактики профессиональных заболеваний выявляются на предприятиях малого и среднего бизнеса...
На ряде промышленных предприятий отмечается неблагоприятная тенденция прекращения производственной деятельности либо разукрупнения предприятий (продажа, передача в аренду свободных площадей) с созданием на базе крупных предприятий значительно количества мелких разрозненных, на которых не в полной мере ведутся работы по реконструкции и техническому перевооружению, внедрению новых технологий, закрываются санитарно-промышленные лаборатории.
На предприятиях малого и среднего бизнеса часто в нарушение законодательных актов увеличена продолжительность рабочего дня и рабочей недели, отсутствуют регламентированные перерывы в работе, допускаются сверхнормативный подъем и перенос тяжестей. Указанные нарушения наиболее характерны для малых предприятий автосервиса, дерево- и металлообработки, производства мебели, автозаправочных станций, мастерских по пошиву обуви и одежды, предприятий пищевой промышленности, розничной и оптовой торговли.
Наибольшее число работников, занятых во вредных условиях труда, трудится на предприятиях с негосударственной формой собственности» [16].
Согласно официальной статистике на конец 2006 г. в России работало 1032,8 тыс. малых предприятий, в том числе в промышленности (добыча полезных ископаемых и обрабатывающие производства) – 127,5 тыс., в строительстве – 117,1 тыс., на транспорте – 43,2 тыс. (с 1999 по 2006 г. общее количество малых предприятий выросло в стране на 142,2 тыс., или на 16%) [2].
По данным Госкомстата России на производствах с вредными условиями труда, не отвечающих санитарно-гигиеническим нормам, работает 24,4% лиц, занятых в обрабатывающей промышленности, 12,1% – в строительстве, 26,5% – на транспорте. Около половины работающих на вредных и опасных производствах составляют женщины [2].
«Остается низким уровень обеспеченности работников средствами индивидуальной защиты. Обеспеченность СИЗ органов дыхания не превышает 50–70%, органов слуха – 40–60%, средствами защиты от вибрации – 20%, спецодеждой и спецобувью – менее 60% от необходимого количества.» [3].
C учетом сказанного, есть все основания полагать, что в условиях нашей страны вклад профессионального рака в формирование онкологической заболеваемости и смертности населения будет существенно более значителен, чем в странах Западной Европы, США и т.д.
Комментарий 11
Отсутствие информации о лицах, имеющих производственный контакт с канцерогенными факторами, является одной из причин фактического отсутствия регистрации профессионально обусловленных ЗН – онкологическая заболеваемость в России практически не находит отражение в статистике профессиональных заболеваний. Анализ отчетных материалов за 24 года (1963–1986 гг.), проведенный проф. В.Б. Смулевичем (1990) [17], показал, что за этот период на территории бывшего Советского Союза было зарегистрировано в качестве профессиональных всего лишь 160 (!) случаев злокачественных новообразований. В России по данным Федерального центра госсанэпиднадзора за 19 лет (1987–2005 гг.) зарегистрировано 610 случаев профессионального рака, т.е. в среднем 32 случая в год [18], при наличии в стране многомиллионного контингента работников канцерогеноопасных предприятий. В течение 5 лет (2003–2007 гг.) в 68–73 регионах страны не регистрировалось ни одного случая профессионального рака (в среднем по стране около 39 случаев ежегодно) [19]. Для сравнения: в Германии только в 1994 г. страховую компенсацию в связи с профессиональными ЗН получили 1604 человека [20].
Комментарий 12
Государственный доклад «О санитарно-эпидемиологической обстановке в Российской Федерации в 2007 году» констатирует, что значительная часть населения России постоянно проживает в условиях загрязнения среды обитания человека, обусловленного в основном выбросами промышленных предприятий и автомобильного транспорта, особенно в крупных городах и регионах с высоко развитой индустрией.