ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия Федерального
агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Кафедра терапии ФПК и ПП
Цикл тематического усовершенствования «Новые технологии диагностики и
лечения терапевтических больных»
Реферат
на тему
«Патогенез и лечение инфаркта миокарда
с подъёмом сегмента ST »
Исполнитель: врач-терапевт МУ
ЦРБ им Д.И. Мальгина
Рубанченко Игорь Николаевич.
Руководитель: д.м.н. А.И.Коряков
Екатеринбург
2009
Содержание:
1 Определение
2 Патогенез
3 Летальность
4 Классификация
5 Принципы терапии
6 Причины и влияние позднего обращения за медицинской помощью на течение инфаркта миокарда
7 Методы восстановления коронарного кровотока
8 Выбор тактики ведения больного инфарктом миокарда
1. Инфаркт миокарда -
это острая коронарная недостаточность с некрозом участка миокарда.
С точки зрения патоморфологии, инфаркт миокарда (ИМ) – это гибель (некроз) кардиоцитов, вызванная длительной ишемией миокарда из–за нарушения коронарного кровотока[4].
2. Патогенез:
Непосредственной причиной инфаркта является острая ишемия миокарда, чаще всего вследствие разрыва или расщепления атеросклеротической бляшки с образованием тромба в коронарной артерии и повышением агрегации тромбоцитов.
Активированные тромбоциты могут выделять вазоактивные соединения, что приводит к сегментарному спазму вблизи атеросклеротической бляшки и усугублению ишемии миокарда. Возникающая при этом интенсивная боль вызывает выброс катехоламинов, развивается тахикардия, которая увеличивает потребность миокарда в кислороде и укорачивает время диастолического наполнения, усугубляя, таким образом, ишемию миокарда.
Другой «порочный круг» связан с локальным нарушением сократительной функции миокарда вследствие его ишемии, дилатацией левого желудочка и дальнейшим ухудшением коронарного кровообращения. Таким образом, при инфаркте миокарда в отличие от стенокардии быстрого восстановления кровообращения в зоне ишемии, не происходит, что приводит к развитию некроза сердечной мышцы[1].
Ряд патологических процессов, отличающихся от атеросклероза, также могут быть причиной ИМ.
Причины ИМ у больных без атеросклероза коронарных артерий
| Эмболии коронарных артерий | Инфекционный эндокардит Искусственные клапаны сердца Тромбоз левого предсердия и левого желудочка Внутрисердечные опухоли Катетеризация сердца Жировая эмболия Парадоксальная эмболия |
| Коронариты | Неспецифический аортоартериит Узелковый периартериит Ревматоидный артрит Системная красная волчанка Системная склеродермия |
| Спазм коронарных артерий (КА) | Вариантная стенокардия при неизмененных коронарных артериях Злоупотребление наркотиками |
| Врожденные аномалии коронарных артерий (КА) | Отхождение левой КА от легочной артерии Коронарные артериовенозные и артериокамерные фистулы аневризмы коронарных артерий |
| Инфильтративные и дегенеративные поражения КА | Амилоидоз Мукополисахаридоз Фиброз КА, связанный с радиацией Болезнь Фабри |
| Состояния, приводящие к диспропорции снабжения миокарда кислородом | Аортальный стеноз Недостаточность аортального клапана Продолжительная артериальная гипотензия Тиреотоксикоз Феохромоцитома |
| Гематологические причины | Полицитемия Тромбоз ДВС- синдром Тромбоцитопеническая пурпура Дефицит ангиотромбина III |
3. Летальность
При инфаркте миокарда наиболее велика в первые сутки, затем вероятность внезапной смерти постепенно уменьшается в течение нескольких недель. Ухудшают прогноз осложнения, особенно кардиогенный шок, сердечная недостаточность, электрическая нестабильность сердца, повторные приступы стенокардии, факторы риска, если их не удается устранить. Имеют значение возраст, наличие инфарктов в анамнезе, наличие других тяжелых заболеваний, например сахарного диабета, тяжелой гипертонии, психологические особенности больного[5]. Cердечно – сосудистые заболевания (ССЗ) занимают лидирующее место в структуре общей смертности в России составили 57,2%. Среди лиц обоего пола в трудоспособном возрасте смертность от ССЗ находится на втором месте после травм, отравлений и несчастных случаев. В России средний возраст смертности от ССЗ составляет 69,2 года у мужчин и 77,3 года у женщин[3].
4. Классификация ИМ:
| По глубине поражения | Крупноочаговый (трансмуральный) Мелкоочаговый (интрамуральный) |
| По локализации | По передней стенке По задней стенке По перегородке По верхушке |
| По периодам | Острейший Острый Подострый Рубцевания |
| По ЭКГ | С зубцом Q Без зубца Q |
5. Принципы терапии:
1. Первым мероприятием, помогающим улучшить состояние больного, является воздействие на факторы риска ИБС. Модификация факторов риска включает отказ от курения, физические тренировки, нормализацию веса, устранение стрессовых ситуаций, регулярную гипотензивную терапию, коррекцию липидного обмена.
2. Ранняя госпитализация, по возможности в специализированное отделение, имеющее оснащение для проведения интенсивной терапии всех больных с инфарктом миокарда или с подозрением на него. В Ирбите больные с ИМ госпитализируются в ЦРБ, в палату интенсивной терапии терапевтического отделения и в ЦГБ, в кардиологическое отделение.
3. Начало лечения, как правило, на догоспитальном этапе и продолжается в стационаре.
4. В первые 5 – 7 дней при лечении инфаркта миокарда строгий постельный режим. В дальнейшем постепенное расширение режима, начиная с движений в постели, под руководством инструктора ЛФК.
5.Медикаментозная терапия, направленная на устранение несоответстствия между потребностью сердечной мышцы в кислороде и его доставкой. Она включает в себя препараты: Нитраты, бета - адреноблокаторы, антикоагулянты, вазодилататоры (иАПФ). После стационарного лечения в ЦРБ большинство больных проходят курс реабилитации в специализированном санатории «Руш». Более тяжелые больные проходят реабилитацию в домашних условиях под диспансерным
наблюдением участковых терапевтов. Консультируются у кардиолога СОКБ-1.
6. Профилактика и лечение осложнений инфаркта миокарда[5].
6. Причины и влияние позднего обращения за медицинской помощью на течение инфаркта миокарда
При возникновении инфаркта миокарда решающую роль играет время оказания медицинской помощи. Своевременно проведенная тромболитическая терапия, либо коронарная ангиопластика способны значительно улучшить прогноз заболевания. К сожалению, это возможно только в случае своевременного обращения пациента к врачу. Наиболее частой причиной позднего обращения за медицинской помощью являлось отсутствие у пациента информации о том, при каких симптомах и в какое время необходимо вызвать бригаду скорой помощи. Этого не знали половина пациентов, не имевших ИБС в анамнезе, и каждый пятый с ИБС в анамнезе.
Представляется целесообразным проведение сравнительного анализа причин, по которым обращение пациентов за медицинской помощью при возникновении острой загрудинной боли было несвоевременным. Результаты этого исследования приведены в таблице.
Причины (в %) позднего обращения за медицинской помощью:
| Варианты ответов | Мужчины без ИБС в анамнезе | Мужчины с ИБС в анамнезе | Женщины без ИБС в анамнезе | Женщины с ИБС в анамнезе |
| Не знал когда вызывать | 64,6 | 22 | 58,3 | 18,9 |
| Боль была «умеренная», думал, что регрессирует без терапии | 41,7 | 36 | 29,6 | <0,05 |
| Боль была выраженная, но думал справиться самостоятельно | 18,7 | 16 | 16,7 | 42 |
| Не смог ввиду тяжести состояния | 10,4 | 24 | 4,2 | 14,8 |
| Опасался негативной реакции работодателя | 12,5 | 6 | 0 | 2,5 |
| Сомневался в том, что помогут | 6,2 | 2 | 19,7 | 0 |
| Срочная работа по дому и на даче | 16,7 | 18 | 4,2 | 18,5 |
| Технические проблемы (нет телефона и др.) | 6,2 | 0 | 4,2 | 7,6 |
| Прием алкоголя перед возникновением болевого приступа | 2 | 2 | 0 | 0 |
Таким образом, основной причиной позднего обращения за медицинской помощью большинства больных ИМ отсутствие информации о том, при каких условиях и на сколько срочно необходимо вызывать бригаду скорой помощи, вследствие чего в первые сутки в стационар были доставлены менее половины пациентов. Этот фактор способствовал увеличению числа осложнений при выписке из стационара среди мужчин с ИБС в анамнезе и среди женщин с дебютом заболевания в 1,5 раза. Максимально выраженное негативное влияние на больных ИМ оказала беспечность и надежда на выздоровление без вмешательства врача при умеренном болевом синдроме, вследствие чего частота поступления пациентов в стационар в первые сутки уменьшилась в 2 раза и, соответственно, возросло количество осложнений, при выписке из стационара. Среди пациентов, считавших, что при выраженном болевом синдроме они смогут помочь себе самостоятельно лидировали женщины с предшествующим анамнезом ИБС. Мужчины так считали в 2,5 раза реже и поступали в первые сутки в 2 раза чаще. Количество осложнений было примерно одинаковым, так как необходимое время все равно было упущено[3].